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失眠障碍2020诊疗规范 「临床必备」

大话精神 2022-04-26

失眠障碍(insomnia disorders)是指尽管有适宜的睡眠机会和环境,依然对于睡眠时间和(或)睡眠质量感到不满足,并引起相关的日间功能损害的一种主观体验,可单独诊断,也可与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病。


失眠障碍的患病率为10%~20%,其可能的危险因素包括高龄、女性和失眠障碍家族史等。失眠障碍不仅会降低患者生活质量,影响个人的工作、事业发展,还会引发一系列躯体和精神疾病,已发展成为迫切需要解决的心身健康问题。

 

病因、病理及发病机制


1、分子遗传学机制


失眠障碍的遗传度为30%~60%。候选基因研究指出,Apoε4、PER3、HLADQB1*0602及5HTTLPR基因可能与失眠有关。 


2、过度觉醒假说


失眠障碍患者可能处于高觉醒状态,表现为24小时新陈代谢率和心率增快、促肾上腺皮质激素和皮质醇水平升高、睡眠及清醒时脑电频率增快、白天多次小睡潜伏期延长。 


3、3P 假说


3P 假说又称 Spielman 假说,是用来解释从正常睡眠到慢性失眠进程的认知行为假说。包括失眠的易感因素(Predisposing factor)(如年龄、性别和失眠易感性)、促发因素(Precipitating factor)(如生活事件和应激事件)和维持因素(Perpetuating factor)(如不良行为和信念)。 


4、刺激控制假说


该假说认为,如安静黑暗的环境是促进睡眠的相关刺激,而如使用手机或焦虑担忧是阻碍睡眠的刺激,当促进睡眠的因素不足或阻碍睡眠的因素增多即可导致失眠。失眠的刺激控制治疗就是要将阻碍睡眠的刺激与睡眠分离,并重新建立促进睡眠的刺激与睡眠之间的条件反射。


5、认知假说


慢性失眠患者往往存在与失眠相关的不良认知模式,如容易出现与睡眠障碍相关的过度担心和不愉快的侵入性思维。失眠的认知治疗在于重塑这些适应不良的认知过程。


6、继发于其他疾病的失眠


继发于某些精神疾病或躯体疾病而出现的失眠,一旦原发疾病得到缓解或治愈,失眠问题也大多会缓解或消失。

 

临床特征与评估


(一)临床特征


失眠障碍的临床表现主要为睡眠起始障碍和睡眠维持障碍,两种症状可以单独出现,但以同时存在更为常见。睡眠起始障碍表现为入睡困难,睡眠维持障碍包括夜间觉醒后再次入睡困难和早醒。睡眠质量差和无法恢复精力通常与睡眠起始障碍和维持障碍并存。


不同年龄段中,具有临床意义的睡眠紊乱标准不尽相同。儿童和青年睡眠潜伏期和入睡后觉醒时间大于20分钟、中年和老年人大于30分钟具有临床意义。早醒通常指较预期觉醒时间提前至少30分钟, 且与发病前正常睡眠模式相比总睡眠时间下降。 


日间症状包括疲劳、精力或动力缺乏、注意力不集中、记忆力下降、烦躁和情绪低落等。日间活动的不足也会反过来影响睡眠,导致失眠的严重化和慢性化。


(二)临床评估


1.睡眠日记:睡眠日记是一种主观睡眠的“客观”评估方法。以24小时为单元,从当日早 8 点至第二日早 8 点,记录每小时的活动和睡眠情况,连续记录两周。可评估患者睡眠质量和睡眠-觉醒节律。 


2.量表评估:常用的量表包括失眠严重指数量表、匹兹堡睡眠质量指数、清晨型与夜晚型睡眠量表、睡眠信念与态度量表、Epworth嗜睡量表。 


3.多导睡眠图(polysomnography,PSG):PSG 是评估睡眠病理生理和睡眠结构的客观检查,并可排除/鉴别其他潜在的睡眠障碍。慢性失眠患者的 PSG 结果一般表现为睡眠潜伏期延长、睡眠效率下降、客观睡眠时间缩短、频繁的睡眠转期、非快速眼动睡眠(non-rapid eye movement sleep,NREM)1 期比例增加和慢波睡眠比例下降等。 


4.体动记录检查:体动记录检查是评估睡眠-觉醒节律、确定睡眠形式的有效方法。体动记录检查可通过数值和图表的形式反映醒-睡模式,估算睡眠潜伏时间、总睡眠时间、清醒次数、睡眠效率等。 

 

诊断及鉴别诊断


根据 ICSD-3,失眠障碍的诊断要点包括:①存在入睡困难、睡眠维持困难或早醒症状;②日间疲劳、嗜睡,社会功能受损;③上述症状每周至少出现 3 次,持续至少 3 个月。如果病程小于 3 个月可称 为短期失眠障碍。


失眠可以作为独立疾病存在(失眠障碍),也可与其他疾病共同存在或是其他疾病的症状之一。需要进行系统的病史询问、体格检查、失眠相关临床检查以明确失眠的病因和共病障碍。因此,在做出失眠障碍的诊断前,须注意与焦虑、抑郁等精神障碍的鉴别以及排除其他常见睡眠障碍,如睡眠相关呼吸障碍、不宁腿综合征、睡眠-觉醒昼夜节律障碍、睡眠不足综合征等。 

 

治疗原则与方法


(一)治疗原则


失眠障碍的治疗原则包括:①增加有效睡眠时间和(或)改善睡眠质量;②改善失眠相关性日间功能损害;③减少或消除短期失眠障碍向慢性失眠障碍转化风险;④减少与失眠相关的躯体疾病或与精神障碍的共病风险。


(二)失眠的认知行为治疗


失眠的认知行为治疗(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)主要是针对纠正失眠的维持因素中的不良行为和信念,是失眠障碍的一线治疗方案。失眠认知行为治疗主要包括睡眠限制、刺激控制、认知治疗、放松训练治疗和睡眠卫生 5 个部分。失眠的认知行为治疗一般以6~8周为一个周期,疗效可延续6~12个月。研究显示,对于慢性失眠患者,失眠的认知行为治疗与药物疗法的短期疗效相当,但长期来看失眠的认知行为治疗疗效优于药物治疗。


(三)药物治疗


药物治疗原则:病因治疗、认知行为治疗和睡眠健康教育的基础上,酌情给予镇静催眠药物。个体化、按需、间断、足量给药。连续给药一般不超过 4 周,如需继续给药,需每个月定期评估。 


1.苯二氮䓬类药物 


苯二氮䓬类药物主要通过非选择性与γ-氨基丁酸-苯二氮䓬类受体结合而发挥作用,主要包括地西泮、艾司唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮等。苯二氮䓬类药物可缩短入睡潜伏期、提高睡眠效率,但会改变睡眠结构,主要表现为慢波睡眠和 REM 期睡眠比例下降。长期或高剂量服用可能会产生戒断现象、反跳性失眠、耐受、依赖等不良反应。 


2.非苯二氮䓬类药物 


新型非苯二氮䓬类药物,主要通过选择性与γ-氨基丁酸-苯二氮䓬类受体复合物特异性结合发挥改善睡眠作用。 


(1)唑吡坦:短效非苯二氮䓬类药物,半衰期约2.5小时。适用于入睡困难者。睡前5~10 mg口服。常见副反应有头晕、头痛、健忘等。 


(2)佐匹克隆:短效非苯二氮䓬类药物,半衰期约 5 小时。适用于入睡困难、睡眠维持困难,睡前 3.75~7.5 mg 口服,常见副反应包括撤药症状、宿醉、口苦、头晕、头痛、恶心等。 


(3)右旋佐匹克隆:佐匹克隆的 S-异构体,为中效非苯二氮䓬类药物,半衰期约 6 小时。适于入睡困难、睡眠维持困难和(或)早醒的患者,睡前 2~3mg 口服。常见副作用包括口苦、头晕、头痛、胃部不适等。


(4)扎莱普隆:短效非苯二氮䓬类药物,半衰期约1小时。适于入睡困难的短期治疗。睡前5~20mg口服,常见副反应有镇静、眩晕,与剂量相关的记忆障碍等。65 岁以上、肝功能损害的患者上述药物需减半量服用。 


3.具有镇静作用的抗抑郁药 


目前多数药物未获得治疗失眠的适应证,但临床上常用于失眠合并有焦虑、抑郁情绪的患者,可根据患者的个体化病情酌情使用。


(1)曲唑酮:属于5-羟色胺受体拮抗剂/再摄取抑制剂,半衰期6~8小时,低剂量曲唑酮可有效阻断5-HT2A、α1和 H1受体,达不到对5-HT2C受体的有效阻断作用。通过拟5-HT能作用而增加γ-氨基丁酸能作用,能增加 NREM3 期睡眠。改善睡眠的强度优于艾司唑仑,且无成瘾性。推荐剂量:25~100mg睡前口服。常见副作用有晨起困倦、头晕、疲乏、视物模糊、口干、便秘等。 


(2)米氮平:属于去甲肾上腺素能和特异性 5-羟色胺能抗抑郁药,半衰期 20~30 小时。低剂量米氮平比高剂量米氮平的镇静作用更明显。通过阻断 5-HT2A、组胺 H1受体改善睡眠。推荐剂量:7.5~30mg 睡前口服。可用于治疗失眠伴有焦虑、抑郁障碍的患者,无成瘾性。常见副作用有食欲增加和体重增加,其他副作用包括瞌睡、口干、便秘、头晕、药源性不宁腿综合征等。 


(3)多塞平:属于镇静作用较强的三环类抗抑郁药, FDA 批准其用于治疗成年和老年人以睡眠维持困难为特征的失眠,半衰期 8~15小时。通过阻断 5-HT和NE 的再摄取发挥抗抑郁作用,同时可较 强的阻断组胺 H1受体,降低觉醒,小剂量多塞平可发挥镇静催眠作用。推荐剂量:3~6mg 睡前口服。常见副作用包括嗜睡、口干、便秘、头晕、心律失常等。 


4.其他药物 


小剂量第二代抗精神病药如喹硫平(12.5~25 mg)、奥氮平(2.5~10 mg)通过抗组胺作用发挥镇静作用治疗失眠,但一般不作为首选治疗。阿戈美拉汀作用于褪黑素受体,国外也常用于失眠的治疗。


(四)物理治疗


主要包括光照治疗、重复经颅磁刺激治疗、经颅直流电刺激治疗、 生物反馈疗法等。


(五)中医治疗


中医治疗失眠具有悠久的历史,既有药物治疗也有非药物治疗。失眠在中医学中常称为“不寐症”,在辨证施治的基础上采用个体化综合治疗,常见治疗方法包括中药、针灸、按摩、健体操等。 

 

疾病管理


失眠的疾病管理,包括去除维持因素,防止慢性化;避免促发因素,预防复发。一般需要专科医生的指导,更重要的是让患者了解和掌握自我评估和应对失眠障碍的方法,坚持失眠的认知行为治疗,并与康复团体密切配合。不同学科间也应该做到医疗信息共享,以便为失眠患者提供连续化的服务。


摘选自《精神障碍诊疗规范(2020年版)》(国家卫生健康委于2020年11月23日发布了《精神障碍诊疗规范(2020年版)》,此版精神障碍诊疗规范,内容涉及16大类、100余种临床常见精神障碍。16大类精神障碍包括:器质性精神障碍、精神活性物质使用所致障碍、精神分裂症及其他原发性精神病性障碍、双相障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、强迫及相关障碍、创伤及应激相关障碍、分离障碍、躯体症状及相关障碍、进食与喂养障碍、睡眠障碍、成人人格和行为障碍、神经发育障碍、通常起病于儿童少年的行为和情绪障碍和成瘾行为所致障碍。)

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