精神科医生亲身经历：缓慢停药十步法「临床必备」

几年前，医学博士Mark Horowitz怀疑，他开始经历的疲劳、记忆和注意力不集中是否与他的抗抑郁药物治疗有关。他决定戒掉药物，作为一名受过精神病学培训的医生，Horowitz认为自己可以轻松地处理药物减少的问题。

他知道临床共识是，抗抑郁药物可以在大约四周的时间内逐渐减少到零，风险最小。为了更加谨慎，Horowitz决定在四个月内逐渐减少用药。然而，在这个过程中，他突然出现了失眠、头晕、焦虑和恐慌发作，以至于他不得不重新使用最初的抗抑郁药剂量。  

在这些症状消退后，当时正在伦敦国王学院精神病学研究所完成神经生物学博士学位的Horowitz决心找到一种更好的逐渐减少策略，将戒断症状和复发风险降至最低。 

Horowitz说，对于患者和医生来说，“迫切需要为如何安全地逐渐减少精神药物制定官方指南”。 

当Horowitz开始寻找如何安全减少抗抑郁药物的信息时，他发现很少有关于这个主题的科学文献发表。一些报告指出，突然停药可能会导致戒断症状，但人们普遍认为，逐步减药会限制戒断症状，而且出现的戒断是暂时的。任何更持久的影响都被简单地归因于患者抑郁症状的复发。  

在求助于抗抑郁药停用人群的在线支持团体时，Horowitz发现，根据医生的建议逐渐减少抗抑郁药用量后，有大量的人经历几周甚至几个月的抗抑郁药戒断症状。一些人报告说，他们通过在一年或更长时间内少量减少药物剂量，从而避免了戒断症状。其中一些人甚至购买了珠宝商的秤，这样他们就可以更精细地对药物剂量进行称重。  

Horowitz决定联系他的研究生导师之一、博士 Taylor。 Taylor是伦敦国王学院的精神药理学教授，也是莫德斯利医院的药学和病理学主任，他对抗抑郁药停用后的戒断做了一些研究。 Taylor对20世纪90年代末和21世纪初拨打英国药物求助热线的研究表明，最常见的患者涉及停止抗抑郁药治疗后出现严重戒断症状，包括许多与抑郁症无关的皮肤刺痛或其他感官问题。  

 Taylor和Horowitz认为，当逐渐减少抗抑郁药物的剂量时，这些类型的症状就会出现，因为传统的逐渐减少药物剂量方案是固定的(例如，在四周内减少25%)，这与精神药物与其生物靶标的相互作用不一致。 

两人对抗抑郁药受体结合的药理学研究进行了回顾，发现抗抑郁药可以在低剂量下有效结合目标。例如，每天仅1毫克西酞普兰(治疗抑郁症患者的典型起始剂量的一小部分)就占据了大脑中20%以上的5-羟色胺转运体；每日5毫克时，占有率上升至近60%，每日20毫克时，占有率上升至80%(西酞普兰的典型起始剂量)。这种效应在更高的水平上趋于平稳；每天40mg西酞普兰(最大推荐剂量)约占5-羟色胺转运蛋白的86%，而每天60 mg约占这些受体的88%。 

在逐渐减少的情况下，这意味着抗抑郁药剂量的首次减少将产生最小的生物学影响，但随着抗抑郁药剂量的降低，可用受体和神经递质的比例将发生更显著的变化；这种化学失衡会导致戒断症状持续存在，直到受体适应新的生物环境。  

Horowitz和Taylor利用现有的抗抑郁药物药理学数据，制定了一个“均匀分布”的减量计划：患者的抗抑郁药物剂量以一定的方式减少，即在每次减药后受体占位减少的量是一致的，比如10次减药过程每次减少10%。他们建议在每次剂量减少之间间隔2-4周，看看是否出现任何戒断或复发症状。

Horowitz说:“如果出现某些症状，就说明减药的速度太快了。如果症状严重，那么剂量应该增加到患者的稳定水平；如果(症状)是可以忍受的，那么就维持当前的剂量，直到症状消失，然后在接下来的减药中更加谨慎。”

在逐渐减少剂量的末期，一些药物的剂量可以达到极小的量，甚至低于最小的药丸剂量。Horowitz指出，液体制剂在这种情况下是有用的，因为它们可以被稀释。

2019年，Horowitz和Taylor在《柳叶刀》(The Lancet)上发表了他们提出的抗抑郁治疗方案后，转而研究了抗精神病药物的减量，并于今年在Schizophrenia Bulletin上发表了这些结果。对于抗精神病药物来说，平均减少受体占用率的一般原则与抗抑郁药是相同的，但需要分布在更长的时间范围内，剂量变化之间的间隔大约是3到6个月，而不是1到2个月。

“抗精神病药物对多巴胺受体的影响是相当持久的，”Horowitz指出，“研究表明，一些精神病患者在停药两年多后仍有迟发性运动障碍的症状——这是抗精神病药物的副作用”。

逐渐减少抗精神病药物的用量可能需要数月甚至数年的时间，但Horowitz说，他相信，许多患者，其中一些人已经服用了几十年的抗精神病药物，如果这意味着可能会减少不必要的药物用量，那么他们会愿意慢慢减少用量。

表  受体占位可能有助于了解抗精神病药物的减量

（十步缩减法可使复发和戒断症状最小化）

“我认为在治疗精神分裂症时，我们高估了预防复发的价值，”佛蒙特州伯灵顿的社区精神健康诊所霍华德中心的首席医疗官Sandra Steingard医学博士说，“复发只是一个潜在的危害，需要与药物可能造成的其他危害一起权衡。”

她在自己的诊所与数十名临床表现稳定的患者讨论了抗精神病药物逐渐减少的好处和风险。她发现，那些表现出兴趣并开始慢慢减少剂量的患者，与那些继续服用完全剂量的患者相比，并没有出现更严重的不良后果，比如失业或住院。甚至有几个服用氯氮平的患者也成功地减少了药物剂量，而没有出现不良后果。

马里兰大学医学院精神病学教授、精神分裂症领域的权威专家William Carpenter博士说：“患者在没有医生指导的情况下停止服用药物，这可能会带来严重的风险”。他相信Horowitz的科学支持方案为医生们提供了一个框架，让他们可以在一定程度上有信心地讨论减量问题。“我们需要和我们的病人一起工作；如果患者坚持停止治疗，我们需要让他们尝试使用尽可能安全的方式。”

抗精神病药物逐渐减少的数据尤其可能引起专业领域的共鸣，因为长期以来，这个领域一直将精神分裂症视为一种慢性恶化的疾病。我们现在知道，并且已经在DSM-5中明确指出，精神分裂症是一种临床综合征，具有多样的症状。不同的患者有不同的表现和不同的长期医疗需求。

Steingard承认，在她的诊所中，一些参与减药的患者确实在过程中出现了明显的复发，通常是在完全停用抗精神病药之前。所以，这并不适用于所有人，但如果我们能进行更严格的研究，我们可能会更好地掌握最佳的缩减方式，从而将这些风险降至最低。

Horowitz说:“我既是一名心理健康专业人士，也有过心理健康问题的亲身经历，所以我知道对一些患者来说，精神药物是必要的。但我们应该努力确保每个患者服用尽可能低的剂量，在某些情况下可能为零。”  

Horowitz说，他已经收到了来自世界各地的病人和医生的数百封电子邮件，告诉他他们的缓慢缩减法取得了成功。他也在第二次尝试自己的抗抑郁药物减量实验。

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