外科医生，要小心看不见的敌人

兵法有云，明枪易躲，暗箭难防，意思是说，明处的攻击容易躲避，暗处的冷箭不容易提防。

其实，该古训不仅适用于两军交战，亦适用于为人处世、人际交往、和临床医疗。

当外科医生，不管是看病治病、临床决策、还是手术操作，也要考虑潜在的危险，防范看不见的敌人。

春节前，我得了一回重感冒。

其实当时也没有明显的受凉、劳累等诱因，如果说真有原因的话，就是和科室里咳嗽的同事走得近了些。当时也没觉得有什么，过了两三天，就开始咳嗽、咽痛、流鼻涕、全身疲软，随之就是高热。

饶是我自己是医生，察觉有不适的时候，就开始服药，但还是不顶用。两天两夜的发烧、烧了又退、退了又烧，整个人像坠入云里雾里，一天到晚除了躺在床上昏睡，也干不了其他事情。

在昏昏沉沉的时候，我就在想，最可怕的就是这些细菌病毒，你明知道是它们在体内作怪，可是却不知道他们到底是哪些，怎么作怪，有什么办法可以拿住它们。

就像敌人，如果它站在你面前，你还可以看见它长什么样，在哪儿；虽然不一定打得过它，可是你还可以出招。然而，这些看不见的敌人怎么打，连出招的机会都没有，也根本不知道怎么出招，朝哪个方向出招？

我曾经以为，在武侠世界里，当属九阴真经、葵花宝典、降龙十八掌这些武功最厉害，因为，它们一旦使出来，几乎就没有对手；可是，现在我却认为，最厉害的武功当是隐身术，整个人都藏起来了，你跟他怎么打？

外科医生治病救人、除疾祛痛也是一样，你得知道对方得的是什么病，患的是什么疾，痛是什么原因引起的痛，才能有针对性的采取措施进行治疗。

如果一切都是未知数，那就太危险了，任何轻举妄动的操作很可能不是治疗，而是伤害。

曾经有一次参加病例讨论，对象是一个重症感染的病人，因为病人有腹胀和肠梗阻的表现，既往又有盆腔手术史，主管医生就邀请我们参加全院讨论。因为病人情况危急，抗感染收效不佳，主管医生怀疑是肠梗阻继发肠道细菌移位引起的全身性感染，希望我们进行积极的手术探查。

我当时坚决反对贸然手术。

身为外科医生，我最喜欢做手术，因为做手术能立竿见影地解决问题；可是，我也最怕做手术，因为我担心做了手术不但解决不了问题，还增加了对病人的伤害。

我的原则是，任何手术一定是慎之又慎的选择！除非手术是最好的治疗策略，否则，一定是最后的保留手段，不到万不得已，不轻易诉诸于手术。

而且，一个成熟的外科医生，在决定进行手术之前，必须心里有数，上了手术台后会遇到什么问题，能解决什么问题不能解决什么问题，解决了一个问题之后病人会有什么改善，又会出现什么新情况。绝不能在欠缺客观依据的情况下，单凭主观臆测，觉得这个病人需要手术就轻易地拉到手术台上进行开刀；否则，极有可能不是在挽救病人的生命，而是在推病人上路。

这个讨论的病人，我当时首先考虑，他的腹部症状是继发于全身感染之后的麻痹性肠梗阻，治疗策略当是积极进行有效地抗感染和支持治疗，动态地观察病情变化，而非过于草率地进行手术探查，否则不但解决不到任何问题，反而会因为手术的打击抑制病人的免疫系统，促使感染进一步扩散而加剧病情的恶化。

当外科医生久了，有时，容易对自己的能力产生一种虚幻的认识，过于迷信做手术，以为什么问题都可以通过切切切来解决，以为什么目的都可以通过快刀斩乱麻来实现。

有一次遇到一个病人，对我的打击特别大。（外科医生，没有自省就没有成长）

病人是中年男性，乙状结肠癌，一般情况也不错，术前检查也没有发现其他部位有转移，是外科医生都喜欢的那种手术适应症很强又没有禁忌症的病人。

当然，手术自是非常顺利，规范的乙状结肠癌切除手术，术后恢复也一帆风顺；术后病理显示一站淋巴结有转移，属于那种三期中预后相对偏好的病人。我们都很高兴，满怀信心地告诉病人和家属，治疗效果应该比较好。

病人和家属都很开心，原以为得了癌症判了死刑，这下忽然喜从天降，感觉还很幸运。

只是好景不长，术后刚到半年，病人12个周期化疗结束后复查，肝脏上面就出现了多发转移，病人和家属心情很郁闷，我们心情也很沉重。这样的结果谁都不想看到谁也不曾预料到，但现实就是这样，每每在我们得意忘形的时候泼冷水，让我们正视自己有几斤几两。

该病例，让我再一次深刻领会到了外科治疗的局限性，让我对肿瘤的治疗更增加了几分敬畏之心。

作为一个肿瘤外科医生，我们眼里往往只有那些病灶，看到病灶可切好切，就信心满满，以为经过自己的妙手，除去了病灶，病人就安全了治愈了；其实，最危险的，永远是那些看不见的癌细胞，你没看到误以为它们不存在，孰料，它们就隐藏在血液里，潜伏在骨髓里，伺机而动，随时准备发动致命的打击。

而外科医生，在治疗决策的时候，一定要通盘考虑，病人该不该手术，手术的价值大不大，有没有更好的替代治疗，手术后还需要做什么，病人还需要注意什么警惕什么？

如果说临床决策是运筹帷幄，手术操作就是短兵相接。但是，不管是哪种情况，为了取胜，都断断不能轻视那些潜在的风险。

巨大肿瘤的手术，分离肿瘤周围的粘连是个痛苦的过程，需要耐心，需要谨慎，就像挖树根一样，需要把周围的土一点一点地掏空；但是，这不是最难的，最难的是要处理肿瘤根部的血管切除肿瘤的基底，而这，是最关键也是最危险的。

我曾经看到有外科医生在分离肿瘤周围粘连的时候过于急躁，滋养血管没有处理好，遭遇了一些出血。由于术野不清楚，在暴露止血的过程中，不小心撕裂了肿瘤基底的血管，顿时，血液像喷泉一样，从肿瘤下面喷涌出来；满术野只看到不停出血，却不知道血从哪个地方出来，怎么去控制，那场面是相当地狼狈，也非常地危险。

做盆腔手术，很多人害怕损伤输尿管，损伤髂内血管。因为惧怕损伤，手术时有意远离这些组织。但是，又无法一直远离，有些部位的操作绕不开这些组织。结果，在需要近距离分离的时候，总是畏手畏脚；因为没看到这些组织，所以每一步操作都害怕损伤这些组织。手术过程中提心吊胆，即使手术完成后，也是心里无数，不知道是否损伤，也不知道是否没损伤。

因为看不见，或没看清，所以总觉得有无限可能。

其实，最安全的做法就是显露输尿管、髂内血管，看清它们的走行，沿着它们表面剥离粘连，清扫淋巴结，这样子看似危险，实则安全；就像做右半结肠手术时分离Helen干一样，把血管鞘打开，沿着血管表面分离，看似步步惊心，实则步步为赢。

最危险的往往是那些没有显露出来看不见的东西，显露出来看见了，就不会惧怕，也不容易损伤；即使万一损伤，心里也已有应对，不会忙中出乱狼狈收场。（退路思维，外科医生给自己的一个机会）

当外科医生，就像行军打仗，既需要有智者的远见，洞悉那些隐匿的威胁，成竹在胸，决胜于千里之外；也要有武者的胆略，勇敢面对眼前的困难，不惧艰险，操控于股掌之间；知道所不能控制的，明白所必然面对的，解决所即将遭遇的，预防所将要发生的。

知己知彼，方能百战不殆。

外科医生，要想保持常胜，心中就要了然，那些看不见的敌人！

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