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2017-11-13
徐小台
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抑郁症想必大家都耳濡目染，对患者本人和家庭都会造成极大的伤害。张国荣哥哥就是因为抑郁症自杀而过早离开了我们，令人不胜唏嘘。据世界卫生组织研究显示，全球抑郁症的年患病率约为11%，居全球疾病负担之首。
目前，服用抗抑郁药是抑郁患者改善症状、提高生活质量的一种主要治疗方式。但是，2004年发表在Lancet的一篇文章[1]称抗抑郁药有可能导致患者尤其是青少年患者出现更危险的自杀倾向，与此同时，美国食品与药物管理局(FDA)发出抗抑郁药物使用警告，抗抑郁药可能导致较高的自杀危险，并强制要求药物公司在百忧解一类抗抑郁药物包装上贴上醒目的黑色警告标签。
一时间，风声鹤唳，抑郁症患者饱受折磨的脆弱心灵更是蒙上了一层阴影。但是，抗抑郁药与自杀行为之间的关联机制至今还未阐明，也就是说抑郁症患者的自杀行为到底是因为抗抑郁药的影响，还是由抑郁症本身的疾病进展引起仍未可知。
在去年，同样发表在Lancet上的一篇文章[2]表明抗抑郁药物文拉法辛的确可能导致青少年和儿童的自杀风险增加，但其它常用抗抑郁药物并未与自杀行为有任何关联。相反，盐酸氟西汀，也就是百忧解，能有效缓解青少年和儿童的抑郁症状。那么，我们就来看看这篇文章是如何研究得出这个结论的。该文章的研究方法为network meta-analysis，搜集并筛选所有已报道的青少年和儿童中使用抗抑郁药物的随机对照试验。最后确定了34个随机对照试验，共纳入5260个患者样本，平均年龄为13.6岁，平均持续治疗时间为8周。共有14种抗抑郁药物与安慰剂的对照数据，分别为阿米替林，西酞普兰，氯米帕明，地昔帕明，度洛西汀，艾司西酞普兰，氟西汀，丙咪嗪，米氮平，奈法唑酮，去甲替林，帕罗西汀，舍曲林和文拉法辛。具体筛选过程见下图：
随后，对收录的每个试验数据进行归纳整理，统计各个药物的服用剂量、症状改善程度、相应率、不良反应率以及自杀行为或自杀倾向的比例。然后对这些数据进行统计分析，比较每种抗抑郁药物与安慰剂的效应，以及抗抑郁药物两两进行比较，前提是有该两种药物试验的数据。最后结果如下图，其中粗体下划线标注的是具有显著意义的结果。
接下来，利用随机效应模型(Random Effects model)以及SUCRA曲线(Surface under the cumulative ranking curve)对这些药物的疗效以及不良反应率进行排名，我们可以看到fluoxetine的表现都是最好的，结果如下：
文章随后又对全部药物的疗效和药物耐受性进行了network meta-analysis，发现只有fluoxetine相对于安慰剂具有显著意义的疗效(SMD: –0.51, 95% CrI: –0.99 to –0.03)，而nortriptyline在所有这些药物中疗效最差。对于耐受性，fluoxetine表现比duloxetine (OR: 0.31, 95% CrI: 0.13 to 0.95)和imipramine (OR: 0.23, CrI: 0.04 to 0.78)都更好。具体结果见下图：
至此，文章已经基本证明盐酸氟西汀(fluoxetine)对于青少年和儿童来说，是首先要考虑的一种抗抑郁药，相对于其他抗抑郁药具有更好的疗效和药物耐受性。最后，文章分析了这些药物与自杀行为或者自杀倾向的关系，得出文拉法辛(venlafaxine)与自杀行为有着显著的关联，而其它药物也许由于数据不足原因并没有得到显著的结果。结果见下图：
该文章对于数据的收集及评估都采取了非常严格的标准，并进行了大量的前期数据处理，这里就不展开说明了，有兴趣的可以仔细阅读原文。最后得出的这个结论具有非常重要的指导意义，尽管有一些抗抑郁症药物可能导致自杀风险的提高，但是相对于受益情况来说，我们仍有必要选择合适的抗抑郁药物进行治疗。1. Whittington, C.J., et al., Selective serotonin reuptake inhibitors in childhood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet, 2004. 363(9418): p. 1341-5.
2. Cipriani, A., et al., Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet, 2016. 388(10047): p. 881-90.
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