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文/李发强、Dr.小鱼

新冠肺炎疫情至今已经超过一年半，不管你是否愿意承认，人类社会可能再也无法回到从前了。

2020年已经成为了人类文明的分水岭。

很多人都在思索：疫情将向何处去？

没人知道准确的答案。

今天，我想从一名公共卫生一线工作者的视角，梳理一下我个人的几点思考。

01

新冠病毒会像SARS冠状病毒一样消失吗？

很确定且不幸地告诉大家：

目前看，不可能了！

首先讲一讲，同样是既没有特性药又没有疫苗的SARS冠状病毒，为什么能消失？

SARS被消灭的根本原因在于，所有SARS感染者都被找到，并得到了隔离。SARS的传播链因此被彻底切断。

于是，随着所有的SARS感染者治愈或死亡，这个病就从人类社会消失了。

隔离对SARS如此有效的关键是SARS患者发热后才有传染力，只要隔离发热患者就能控制传染源。

但新冠病毒防控的难点恰恰在于识别传染源，原因是：

第一，新冠患者在潜伏期就具有了传染性。

第二，新冠病毒感染后存在大量的轻症患者轻症患者和无症状患者，他们都具有传染性。

因此无法靠隔离对其斩草除根。

其次，新冠病毒已经具备了稳定的跨物种传播能力。

新冠病毒很有可能已经形成了庞大的动物宿主群体。 

人类能消灭所有感染新冠病毒的动物吗？

显然不可能。

所以，一旦病毒实现跨物种寄居和传播，它们就很难彻底被消灭。

荷兰王国农业部官网截图

新冠病毒跨物种传播的证据：

荷兰王国农业部官网于2020年5月19日介绍了荷兰水貂养殖工人感染的案例。

首次明确新冠病毒可以由动物传人。

A养殖场一个工人感染了新冠，但是找不到源头（没有流行病学史），后来发现他饲养的貂出现了类似症状，通过基因测序发现，工人感染的新冠病毒跟貂身上的病毒一样。

那么，貂怎么感染上新冠病毒的呢？

随后，科学家们发现附近另一个B养殖场的貂也发病了，基因测序显示两个养殖场的貂感染的新冠病毒高度同源。

问题是：养在笼子里面的貂不可能串门，怎么传播的？

于是，研究者发现养殖场里有猫！

把猫抓来检测，结果：

11只猫当中有3只感染了新冠病毒

猫是散养的，可以在两个养殖场之间随便串门。

也就是说，是猫把新冠病毒从B养殖场带到了A养殖场，最终锁定感染源头是B养殖场的工人。

链条可以描述为：人-貂-猫-貂-人。

此外，还有狮子、狗、鹿等动物被报道感染新冠病毒。

由于人和动物细胞受体不同，一般来讲，那些可以同时感染人和动物的病原体在跨物种传播之后，要么传染性下降，要么致病力降低，很难在新的物种中间持续传播、发病。

比如很多常见的人畜共患疾病。

而跨物种传播的病毒在不同物种间传播后致病力依然旺盛的，有没有？

有。比如，流感病毒。

流感病毒可以感染人、猪、鸟等等动物，并在相应种群里迅速传播，这也就是流感之所以肆虐人类几十万年，而无法被消灭的原因。

那么，新冠病毒会不会成为像流感一样的病毒呢？

有这个可能性。

再联想到病毒的起源还没有找到，后背就发凉：指不定哪个地方、哪种动物体内就存着呢，谁也不敢保证会不会通过一个偶然的机会又来到人间。

这个病毒太狡猾，我们必须做好和他打持久战，甚至不得不与之长期共存的准备。

02

新冠病毒为什么如此喜欢变异？

和其他生物一样，新冠病毒的遗传信息也是依靠核酸来保存的，只是，新冠病毒的信息密码本有点简陋——单链RNA。

高等生物比如动物植物，都是双链DNA。

核酸在复制过程中很容易出错误，特别是从一个宿主转移到另一个宿主身上时，有可能会错误地混入宿主的遗传信息。

如果一种病毒是双链DNA，一条链错了，还可以用另一条链进行校正。

因此双链DNA病毒会非常稳定。

比如天花病毒，稳定到一次感染终身免疫，稳定到几百年来仅靠一种牛痘疫苗就可以有效免疫，最终成为第一种被人类消灭的传染病。

但单链RNA病毒就非常不稳定。

单链RNA病毒在传播复制的过程中，如果出错，就只能将错就错，接着把错误的信息复制下去。

因为它没有副本来校正。

偶尔几个错误，相对于整个信息来说，或许无关紧要，但是错误累计到一定程度，量变发生质变，整个病毒可能就变得连他爹娘都不认识了。

这就是变异。

新冠病毒异株

病毒的变异会导致一系列后果，比如，病毒的传染性可能会更强，或者致病性可能会更强，亦或者现有的抗体、疫苗或者特效药物可能会失效。

因此，要尽量避免或者延缓病毒的变异。

病毒从一个宿主转移到另一个宿主身上时，更容易发生变异，所以控制病毒传播。

在没有特效药，也没有广泛接种疫苗形成安全免疫屏障的目前，必要的非药物公共卫生措施（如隔离、个人防护）尤为重要。

因为，如果不做好隔离防护，不能把病毒的传播控制在一个较低的水平，而任由病毒肆意蔓延，会加速病毒变异的速度。

疫苗研发进度赶不上病毒变异的速度，既往感染者产生的抗体对变异新毒株没有可靠的保护作用，新冠疫情将如大火般持续蔓延。

03

病毒变异了，还有必要打疫苗吗？

目前观察到的情况是：

现有疫苗对目前正在快速蔓延的Delta变异株（首先在印度发现）的保护效果还是不错的。

这里需要澄清一个概念：疫苗有效，不等于打了疫苗就不会被感染。

疫苗的保护作用是从概率的角度来说的，打疫苗的人也可能会感染，但是被感染的几率要低。

打个比方，10个不打疫苗的人有5个被感染了，而10个打了疫苗的人有1个被感染，这就说明打疫苗比不打疫苗，被感染的几率或者风险低80%。

对于快速变异的新冠病毒，新冠疫苗更重要的作用说预防重症和死亡。

（图片来源：英格兰公共卫生部）

英格兰公共卫生部2021年6月14日消息：

如果以住院为观察终点，疫苗对Delta变异株的保护效果还是非常好的。

接种两剂辉瑞疫苗对新冠住院的保护率为96%，接种两剂牛津-阿斯利康疫苗为92%[1]。

也就是说，接种疫苗后，哪怕感染新冠，90%以上的人都是轻症，不用住院。

英国的全国性大型新冠病毒感染追踪研究REACT-1公布了在今年6月24日-7月12日之间收集到的最新数据。

结果显示：完全接种疫苗人群的新冠感染流行率，是未接种疫苗人群的三分之一。[2]

04

病毒变异了，防控难度增大了吗？

很明确地告诉大家：的确如此。

新冠病毒非常狡猾，它懂得如何隐藏自己。

目前看，感染后的疾病谱正在发生变化。

比如说，无症状感染者的比例在增加。

比如说，没有自觉症状、已经出现肺部改变的比例也在增加。

这个数字有多大呢？可能很吓人。

（图片来源：美国内科学会ACP）

这篇综述认为，新冠病毒感染者中，有大约40%～45%表现为无症状感染。

需要说明：此综述作者所说的“无症状感染”，指的是没有发热咳嗽等主观症状和体征，他将没有主观症状和体征、但是有影像学改变（CT显示肺部磨玻璃影）也列入无症状感染，而这一类病例在我国是作为确诊病例报告的。

在国内，我们也观察到类似的情况。

比如仔细分析前一段时间的本土疫情，我们发现：

有一些病例是疾控中心在对密切接触者筛查时发现，但却未被报告为无症状感染者，而是直接报告为确诊病例。

这种情况在以往并不多见。

2020年第一波疫情中，主动筛查发现的、没有自觉症状的核酸阳性者，一般也没有影像学改变，因此先按照无症状感染者报告，随感染进展出现症状（发热、咳嗽等）或影像学改变（CT显示肺部磨玻璃样阴影）后，再订正为确诊病例。

现在显然出现了一种新情况：有些感染者没有自觉症状，但已经出现了肺部影像学改变。

由于肺部已经有了病变，病毒载量是比较大的，传播风险更高。

这种现象也再一次证明，病毒变得更加狡猾，也无疑增加了早发现的难度，对疫情防控提出了更大挑战。

细胞融合方式的动画，图源：Janet Iwasa

05

新冠会不会变异成毒力很弱、可以“无害”共存的病毒呢？

答：不能排除这种可能性。

从数据上来看，2020年4月上旬，全球病死率（病死数/确诊数）是5.95%，7月份就下降到了4.89%，2021年6月中旬则只有2.16%[3]。

而且这里面还要考虑一个因素，就是既往死亡的数据持续在分子中发挥拖尾效应。

如果只看近期的数据，那就更低了。

根据欧洲疾病预防控制中心数据，2021年第27周，欧盟/欧洲经济区新增确诊病例数虽然较上一周增加64.3%，住院率却由5.0/10万下降至4.2/10万，重症率由0.9/10万下降至0.7/10万[4]。

2021年第16周至第20周，欧盟/欧洲经济区新增确诊病例数为2 850 579，较2020年同期（350 802）增长了7.1倍，而新增病死数为57 679，仅较2020年同期（56 373）微增2.3%，病死率下降幅度高达87.4%[3]。

看起来，病毒好像变异得没那么凶恶了。

然而，我们不能因为新冠病毒的病死率降低了，就拿它不当回事。

为什么？

原因至少有两点：

第一，在脆弱人群（老年人、基础疾病患者）中，新型冠状病毒感染导致的重症和病死比例仍然比较高，它还是一只会吃人的真老虎，而不是挂在墙上的纸老虎。

第二，新型冠状病毒感染会在短时间内导致大量病人出现，对医疗资源造成挤兑，可能会导致超额死亡。

比如一个其他急性疾病患者，本来正常住院就能康复，但是在疫情爆发的情况下，由于医院不堪重负，他无法得到及时救治，可能会因此死亡。

因此，在现阶段，还不能掉以轻心。

06

做好打持久战的准备

短期完全消灭新冠病毒的可能性，微乎其微，这是科学界的共识。

要做好与之长期抗战的准备。

现阶段该我们怎么做？

新冠疫情防控已经不再单纯是卫生部门的事情，也不是单纯依靠政府就能做好的。

每一个人，包括正在看手机的你，都应该而且可以为疫情防控做出贡献。

现阶段，有两件事情非常要紧，也是每个人都能出一份力的。

第一，是继续做好个人卫生。

比如，口罩还是要戴好的。

有人曾经问我，戴口罩能完全避免被感染吗？我说：不能。

即便是N95医用口罩也不能百分之百预防感染，我们平时用的外科口罩防护效果更弱。

戴口罩的意义是什么？

我需要纠正一个错误认识：戴口罩不仅仅是为了保护你自己，而是为了保护你周围的人。

戴口罩可以大大降低佩戴者本人排出气溶胶颗粒污染他人的风险。

外科医生佩戴口罩的初衷，就是为了避免医生呼出的气溶胶颗粒污染病人的伤口。

第二，如果条件允许，尽快接种疫苗。

首先，疫苗的副作用没有你想象的那么大，不用太害怕。

其次，接种疫苗已经不仅仅是你个人的事情了。

有些人会说：“接种疫苗，也不一定百分之百得到保护啊。”

道理的确如此。

但是，不接种疫苗，那可就是百分之百没有保护啊！

没接种疫苗的人，就好比此图右二

还有人说：“我再等等，人群里面80%的人接种疫苗了，免疫屏障就建立起来了吗？不差我一个吧。”

问题是，都想当那20%，谁来做那80%的屏障？

早一点建立群体免疫，就能早一点实现重启正常生活。

更可怕的是，如果疫苗接种进度太慢，不能迅速切断病毒传播，病毒就会在不断的传播过程中逐步变异，导致已经接种疫苗的人失去抵抗力。

最终大家一起完蛋。

新冠病毒的计算机模拟结构，可以看出表面的尖峰蛋白的形态相当多变，这让其与人体细胞结合的方式也更加多样，图源：Nature

07

这场浩劫，对人类有什么启示？

疫情让我们有机会认真思考了一些平日并未特别关注的问题。

从某种意义上来说，公共卫生就是国家安全、民族安全、物种安全。

没有公共卫生托底，一切都是空谈。

人类已经走进全球化、信息化的时代。

高度发达的人流物流、高度发展的社会分工、人与人之间更加密切的沟通协调合作，是整个社会赖以维系的纽带。

本次疫情告诉我们：看似强大的人类社会、看似辉煌的人类文明，在传染病面前仍然不堪一击。

传染病直接打击人们的健康、造成人与人的隔离和不信任，直接摧毁社会赖以维系的纽带。

从这个角度而言，传染病对人类文明造成的破坏力，比战争更加恐怖。

试想，有哪一场战争能让几十亿人禁足在家？

有哪一场战争让整个人类社会的经济活动近乎停滞？

近几十年来，随着医学的发展，特别是抗生素和疫苗的进步，人们——包括很多专业人士在内曾经乐观的认为，传染病已经不是威胁人类的最大敌人，慢性非传染性疾病已经成为人类健康的头号杀手。

整个卫生系统都在转向。

的确，目前传染病已经不是导致人类死亡的最主要因素，特别是在很多发达国家。

然而，评价一种风险，不能单纯看它杀死多少人，而要站在更高的维度，看它对整个社会的冲击有多大。

举一个简单的例子。

每年死于交通事故的人数，是死于恐怖袭击人数的几十倍（联合国统计，每年死于交通事故的人数超过100万，而死于恐怖袭击的不足2万）。

然而人们仍然是更加惧怕恐怖分子而不是汽车，任何一个政府也不会重视预防道路交通事故胜过反恐。

为什么？

因为恐怖主义会让人陷入恐惧、不信任、充满不安全感，从而影响社会的正常运行。

而传染病恰恰也是如此。

就以本次疫情为例，没有任何一种慢性病会对社会造成如此沉重的打击。

每年全球死于恶性肿瘤的人数超过800万，每个月就超过70万。

而新型冠状病毒在四个多月时间内导致的死亡人数尚不及恶性肿瘤一个月致死人数的一半（这里指的是2020年上半年第一波疫情高峰）[5]。

从某种意义上来说，传染病的威胁就等同于恐怖主义威胁。

政治领袖要立足国家安全的高度，高度重视公共卫生，像抓国防、抓反恐一样抓公共卫生。

最后总结：

1、新冠病毒狡猾，不要指望他跟SARS一样鸣金收兵。

2、防控新冠疫情，要做最坏的打算、尽最大的努力、争取最好的结果。

3、新冠疫苗仍然有效，但是要快打，慢了、被病毒变异速度落下的话，后果很严重。

4、人类可能要长期面对新冠病毒，这或许就是大自然给我们的挑战。

人类从远古走来，历尽艰险，终于在地球上站稳了脚跟。

我们应该而且必须赢得这场战役的胜利。

作者：Dr 小鱼 ，主任医师，两个孩子的妈妈，长期从事疾病预防控制工作。中华预防医学会消毒学分会青年委员。

李发强，年届不惑，俩儿的爸爸。毕业于山东大学公共卫生学院，公共卫生硕士，副主任医师，本行是职业卫生、应急救援。

参考文献

[1]https://www.gov.uk/government/news/vaccines-highly-effective-against-hospitalisation-from-delta-variant

[2] REACT-1 round 13 final report: exponential growth, high prevalence of SARS-CoV-2 and vaccine effectiveness associated with Delta variant in England during May to July 2021. Retrieved August 4, 2021, from https://spiral.imperial.ac.uk/bitstream/10044/1/90800/2/react1_r13_final_preprint_final.pdf

[3]https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/data-national-14-day-notification-rate-covid-19

[4]https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/sars-cov-2-resurgence-eu-and-eea-related-relaxation-non-pharmaceutical-interventions

[5]https://apps.who.int/iris/handle/10665/331716

（说明：欧洲疾控中心每周发布一次周报，用同一个地址，因此新发布的自动覆盖上周的）

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