梁宗安：从7年前这个「多次治而无效」的病例谈呼吸道病毒感染的诊疗体会丨解密流感（5）

今天分享的病例是2013年的一个病例。虽然以当时的流感情况、当时可用的治疗手段，以及当时所了解的知识，与今时今日相比可能相距甚远，但这个病例我们认为具有一定意义。

这是一个37岁的藏族男性患者，主诉「流涕16天，发热、头痛10天，咳嗽7+天」于2013年12月6日入院。

入院前16天，患者无明显诱因出现流清涕，自认为感冒，于是自服肺炎颗粒对症治疗，但症状并无缓解。入院前10天，患者出现了畏寒、发热（未测体温），并伴有轻微头痛，无呕吐，在成都诊所给予「头孢霉素」输液治疗3天（具体不详），但上述症状均无缓解。

7+天前，患者出现咳嗽，咳浅黄色痰，痰中带血丝，测体温在38.5℃左右。3天前，患者在成都某医院住院，胸部CT发现「双肺弥漫性感染病变，部分融合呈大片，局限散在小结节改变」，被诊断为「双肺肺炎」，给予「舒普深、左氧氟沙星抗感染，氨溴索祛痰，特布他林、布地奈德雾化，惠菲宁止咳」治疗。但治疗后，患者病情依然无好转，并出现了呼吸急促，测SpO2 88%，给予氢化可的松后转入我院急诊科。

上图为患者在12月3日当时入住成都某医院之前做的胸部CT，可见病灶很多，十分明显。从上肺到下肺，双肺都有很多弥漫性的渗出病灶，能比较明显识别，有些地方还有支气管充气征，病灶范围较广。

在我院急诊科就诊时，医生已经意识到这很可能是非细菌感染所致的问题。急诊血常规：WBC 7.77 10^9/L，N 90.6 %，血气分析示：pH 7.411；PCO2 29.1mmHg；PO2 51.4mmHg，胸CT：双肺散在斑片、实变影。诊断为「1、肺炎，2、ARDS」，给予无创通气不能维持，改行气管插管有创通气，并予泰能、拜复乐抗感染及对症等治疗。

12月4日急诊检查，甲型H1N1核酸检测阳性，诊断「甲型H1N1流感，病毒性肺炎，ARDS」，给予达菲75mg，bid治疗。为进一步诊治，以「重症肺炎」收入我科。患病以来，患者神志清楚，食欲欠佳，大小便正常，睡眠尚可，体重无明显减轻。

入院查体情况为：T：36.3℃，HR：87次/分，R：28次/分，BP：115/68mmHg（呼吸机AC+VC模式，频率14次/分，VT 500ml，PEEP 12cmH2O，FiO2 100%，SPO2 88%）。患者神志呈镇静状态，急诊带入气管插管，右锁骨下静脉及右股动脉置管固定，敷料干燥。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音降低，双下肺偶闻及少量湿啰音，未闻及干啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部未见异常。双下肢无水肿。

辅助检查情况为：血气分析示：pH 7.411，PaCO2 29.1mmHg，PaO2 51.4mmHg；血常规：WBC 7.77 10^9/L，N 90.6 % ，L 7.9 %，HB 166 g/L，PLT 93 10^9/L。血生化：肝功能：ALT 41 IU/L，AST 52 IU/L，白蛋白 31.8 g/L ，血糖 7.56 mmol/L；肾功能：肌酐 80.0 umol/L 尿酸 168.9 umol/L  。D-二聚体 3.78 mg/l FEU，凝血酶原时间 13.1 秒。电解质：血钠 125.5 mmol/L ，氯 92.7 mmol/L。输血全套：（—）胸CT：双肺散在斑片，实变影。12月4日：甲型H1N1核酸检测阳性。

1、重症甲型H1N1流感；2、病毒性肺炎；3、ARDS。

入院后给予了药物治疗。抗病毒：奥司他韦 75mg bid；抗细菌：泰能+拜复乐；呼吸支持：AC+VC模式，PEEP 12-18cmH2O，VT 400-560ml，FiO2 100%；循环支持：PiCCO监测下液体治疗；低分子肝素抗凝预防血栓以及肠内营养。

这是入院以后呼吸机参数及血气（6日-12日）指标，总体来说支持强度从刚开始时还是比较高，吸氧100%。递减后的变化不明显。PH值和血气基本上逐渐有一定改善，包括氧合指数，但变化不是很明显。

体温的情况，高血压的时候体温点相对稳定，但后来很快下降又升高。最早体温正常，有可能与入院前使用糖皮质激素有关，之后体温出现波动，最高甚至达到40℃。

从上表中可见，患者入院时白细胞参数都还不错，但之后白细胞增高很明显，最高时28.42，中性细胞66。其他的指标，血小板稍微有些变化，但变化不是很明显。另外PCT特别提到了，刚开始基本上是正常的，以后有明显增高的趋势。

这是12月11日患者做有创通气时做的床旁胸片，因为当时做CT相对困难。床旁胸片提示双肺的识别影像很明显，主要在中下肺很明显。

病原学检查，最早培养的结果是白念珠菌。此后是正常混合菌丛生长，未能分离出嗜血杆菌。最后培养出似酵母样菌（念珠菌属）混丛，但较少。当时没有给予特殊处理。

6日-12日患者的病情变化：循环稳定；氧合改善不明显，氧合指数多在60-70之间；体温无下降趋势，波动于38-39℃之间，偶有高达40℃。

在这种情况下，因为现在应用比较有效的药物在当时还没有那么普及，所以治疗效果不是很好。12日-14日，17日-18日，给予了俯卧位通气，每天约4-8小时；12月12日拔出中心静脉导管及股动脉导管；搜寻病原学；调整抗感染药物（舒普深+万古霉素）；19日行气管切开。这是当时的治疗经过。

当时的俯卧位通气每天的坚持时间为4-8小时，也不像现在，都提到了至少12小时以上。所以，从这个角度来看，在治疗以后患者的病情能够相对稳定。

这是患者12日-18日的呼吸参数和血气的结果，总体来说，除了体温的变化波动，其他指标相对稳定。呼吸参数支持强度有逐渐降低的趋势。从参数中分析，这一周左右，患者病情是否有些好转呢？

从12日-18日体温变化情况看，体温是一个从最早中等度发热到高热的过程。

因此，我们再重新做血常规检查，发现患者各项细胞参数都居高不下。在这种情况下，考虑到前面已经做了抗生素的调整，我们就要知道，有可能这时已经出现了院内感染，也有可能是呼吸相关性肺炎变成了主要因素。

在这种情况下，我们又收集病原体，培养结果如上。痰培养可见鲍曼氏/醋酸钙不动杆菌复合体，尿培养可见白色念珠菌。给予了左旋氧氟沙星，替加环素，舒普深I，米诺环素，丁胺卡那S治疗。

既然已经得到阳性结果——肺部和尿路感染，那么有可能是呼吸相关性肺炎，同时也要注意到尿路感染。但我们后来认为，有可能这都不是主要因素。这时继续呼吸支持并逐步降低呼吸参数，加强痰液引流——定期纤支镜吸痰，并多次送检痰标本。19日再次调整抗感染治疗方案：停用万古霉素，予舒普深。

治疗5天后体温仍无下降，每日最高温度38.3-39.5℃左右。

这是19-30日患者的血常规。白细胞最高达35.14，这已经很高了。这种情况下，我们认为必须继续找病原学。

这是19-30日患者的病原学。这时应该如何考虑后面的治疗呢？

这是23日患者的胸部CT与3日胸部CT的对比。根据影像学结果，一看病灶范围是否有增加，实际有降低的趋势。因此从这个角度看，我们认为患者有可能主要还是鲍曼不动杆菌感染导致的结果。那么，在这种情况下，反复培养出的数量还在增加，用常规剂量大概50毫克每天，一天两次，就要加倍了。

治疗经过：24日停用舒普深，予替加环素常规剂量治疗4天，仍有发热，血象升高；12月27日换用泰能+丁卡针对铜绿假单胞菌，加用泰诺林；体温有下降趋势，未完全正常，波动于38-38.5℃，不排除泰诺林影响；痰仍呈黄色脓痰，培养仍是多重耐药的鲍曼不动杆菌；1月3日：舒普深+替加环素（100mg,iv,bid），停泰诺林。

经治疗，1月16日间断脱机，1月24日拔出气切导管，1月26日转呼吸科，2月7日患者出院。

总结

这个病例有几点要特别值得注意：

第一，当检查出来有流感病毒的时候，这时患者实际上发热已经10天了。所以从这个角度，患者应该是错过了流感早期治疗的机会。因为当时是2013年，我们的很多医院都还不能检测流感病毒。抗病毒药物早期使用非常重要。

第二，这个患者实际上后面病情加重和反复发生，最重要的是院内感染。有时候要根据患者临床情况和微生物检查的结果综合分析。

第三，我们现有的推荐药物，可能有很多因素都能左右疗效。有些可能是剂量偏低，有些可能是其他病原学了解得不够清楚。这个患者刚开始的疗效并不好，为什么我们在停药之后，到后期反而又加倍剂量用药呢？是因为综合分析之后，认为患者的的病理生理过程显示，鲍曼不动杆菌可能是该患者真正的致病菌。所以从这个角度，我们要注意药物的使用。因此后来加倍剂量使用以后效果就比较明显。

这是十分关键的三点。即：流感要早期处理、早期诊断、早期治疗。在针对院内感染治疗过程中，要比较细心去处理相关过程。对作为武器使用的药物的把握要有针对性，同时要能够以疗效为基础来考虑它的使用方法。

对这个患者诊治经过的印象深刻还有一个原因，患者出院时实际上肺部尚残留不少病灶，并有呼吸困难、咳痰等表现，担心后期遗留继发性肺纤维化和支气管扩张。经过随访，患者肺部病灶吸收明显，健康状况完全恢复，并能够在不吸氧情况下到海拔5200多米的唐古拉山口旅游，提示重症肺炎的完全康复与病程及个体差异相关。

本期直播嘉宾

梁宗安

四川大学华西医院主任医师/教授、博士研究生导师，呼吸与危重症医学科主任。四川省流感专家组组长，四川省新型冠状病毒肺炎医疗救治专家组常务副组长。学术任职：中国医师协会呼吸医师分会常委、呼吸与危重症医学专科专家委员会副主任委员，中华医学会呼吸病学分会委员、呼吸危重症学组组长，四川省医师协会呼吸医师分会前任会长，四川省医学会呼吸专委会副主任委员、重症医学专委会常委，《中国呼吸与危重监护杂志》杂志常务编委。

本文由《呼吸界》编辑 冬雪凝 整理，感谢梁宗安教授的审阅修改！

* 感谢赛沛（上海）商贸有限公司 的大力支持

本文完

排版：Jerry

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