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​以呼吸道症状入院,多手段检查唯一异常却在肾,刚找到诊断突破口,又遭遇不耐受的罕见波折,如何破解双重难关?丨疑案探密(20)

鹏飞王茜天赐程哲 呼吸界 2022-12-15

引言

诺卡菌作为条件致病菌,免疫功能受损人群易感,肺是最常见的感染部位,其次是播散性感染、皮肤和中枢神经系统,以肾脏为首发感染灶较为罕见。诺卡菌感染的临床表现不具特异性,诺卡菌培养分离仍然是诊断金标准。本案例想与大家分享的经验是,抗菌药物治疗应在确诊后立即开始,首选磺胺类药物,治疗通常至少6个月。而该患者口服复方磺胺甲恶唑片后反复出现血钾升高,考虑磺胺类药物所致高钾血症,实为罕见,综合诺卡菌感染目前治疗手段,治疗该如何进行?希望通过该病例的分享对大家有所提示。


淋巴瘤、造血干细胞移植术后患者,一次受凉后咳嗽、发热、呼吸困难,是否感染?病原学诊断未明,是真菌感染吗?


这是一位45岁的男性患者,于2020年7月17日因主诉「确诊淋巴瘤1年,造血干细胞移植术后8月,发热1周」入住我院。1年前,患者无明显诱因出现右侧颈部淋巴结肿大,活检病理示T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病。8个月前,于我院行「亲缘半相合造血干细胞移植术」治疗,术后规律服用吗替麦考酚酯及环孢素,规律复查。


6个月前,患者在一次受凉后出现咳嗽、发热、呼吸困难,于我科住院治疗。2020年1月10日的胸部CT提示为:右肺上叶及左肺舌段炎症。结合患者长期服用免疫抑制剂病史,考虑真菌感染不能除外,给予抗细菌、抗病毒、抗真菌治疗。期间口服复方磺胺甲恶唑片,服用后出现血钾升高,肾功能正常,停药后血钾恢复正常,经联合抗感染治疗后症状减轻。2020年2月9日复查胸部CT,好转后出院。


1周前,患者无明显诱因出现发热,多于晚上出现,体温波动在37-38℃,伴寒战,无咳嗽、咳痰、咽痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急等不适。患者自行口服感冒药及退热药物后(具体不详),体温可降至正常。后仍间断发热,为求进一步诊治至我院就诊。自发病以来,患者食欲差,睡眠正常,大小便正常,精神正常,体重无减轻。


患者的既往史情况为:糖尿病史10年,长期口服二甲双胍、瑞格列奈,血糖控制可。个人史:生于河南省内乡县,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,否认冶游史。婚育史:已婚,25岁结婚,爱人体健,夫妻关系和睦,有1子,2女。家族史:父患「气管炎」,母亲、2弟、1子2女体健,无家族性遗传病史。


入院查体情况为:T 36.4℃,P 99次/分,R 25次/分,BP 118/78mmHg,双肺呼吸音清、无干、湿啰音。


入院前辅助检查情况为:发热门诊筛查结果(2020-07-17),胸部CT:右肺上叶、左肺下叶胸膜下炎性微小结节,左肺舌叶胸膜下轻微慢性炎症;血常规:白细胞3.64×10^9/L,血小板124×10^9/L,中性粒细胞2.67×10^9/L,淋巴细胞0.68↓×10^9/L;新冠病毒核酸及抗体阴性。

 

2020年1月10日(6月前发热时)胸部CT

 

2020年2月9日(第一次发热治疗后)胸部CT


初步诊断

1、发热查因:感染性?其他?2、T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤;3、造血干细胞移植状态;4、2型糖尿病。

 

考虑到患者基础病史为「淋巴瘤、造血干细胞移植术后」,长期服用免疫抑制剂,6月前因肺部感染入我科治疗,而病原学诊断未明,真菌感染不能除外,我们给予了抗感染治疗至患者痊愈后出院。

 

患者因发热再次就诊,如何鉴别诊断?右肾低密度影为影像学发现唯一异常,临床极不常见,说明什么?

 

2020年7月17日,患者因再次因为发热至我科就诊。对发热原因进行鉴别诊断如下:

 

1

非感染性发热


① 淋巴瘤复发?


患者有淋巴瘤病史,此次再次反复发热,淋巴瘤复发?这是一个必须首先回答的问题!本次入院立即行骨穿检查,未见明显异常,不支持淋巴瘤复发。松了一口气的同时,又开始新的诊断征程,还会是什么原因导致发热?


② 自身免疫性疾病:


淋巴瘤患者本身与自身免疫性疾病息息相关,是否可能是患者过去处于自身免疫性疾病的潜伏阶段,现在表现出来了?患者无口干、眼干、皮疹、四肢关节痛、肌肉痛等全身表现,甲功、自身免疫全套结果阴性,亦不支持该诊断,这个问题也可以排除。

 

2

感染性发热


患者骨髓移植术后,长期口服免疫抑制剂,免疫功能低下,感染风险高,入院后查炎症因子升高,血沉149.00↑mm/h,C反应蛋白107.45↑mg/L,降钙素原0.042ng/mL,感染不能排除,感染部位在哪里?感染病原体是什么?

 

患者无咽痛、咳嗽、胸痛、腹痛、腹泻、头痛、四肢肌肉痛、关节痛尿急、尿频、皮肤肿块等不适,此次入院胸部CT无明显新发感染灶,常见感染病灶如上呼吸道、肺部、肠道、泌尿系统、皮肤等部位感染证据不足。

 

考虑到患者感染可能性大,先给予经验性抗感染治疗,并继续寻找感染灶。经验性抗感染治疗3天后,患者仍间断发热。按照上述诊断思路,仍考虑感染性发热可能,升级抗生素治疗,同时积极查找感染源。完善血培养、骨髓培养、心脏、腹部、泌尿系彩超,同时复查胸部CT进一步明确肺部有无感染。患者血培养、骨髓培养结果阴性,肾脏彩超结果回示:右肾异常密度,进一步行腹部增强CT,提示右肾上极低回声,密度不均匀。

 

综合上述结果,右肾低密度影,是目前发现的影像学的唯一异常。这个异常是否与发热有关?肾脏低密度影会是感染引起的吗?会导致发热吗?这在临床是不常见的,诊断需非常慎重。

 

至此,对该患者的肾脏低密度影进行鉴别成了目前的重点。肾脏低密度影的主要鉴别诊断包括:

 

1、囊性肾癌:通常隐匿起病,以无痛性血尿为早期症状,肿瘤坏死亦可引起发热,以低热为主,CT表现囊壁厚薄不一的囊实性肿块,增强扫描实行部分、囊壁及壁结节强化明显,本例患者尿常规未见血尿,且既往检查未发现肾脏占位,因此不支持该诊断;

 

2、肾囊肿:一般无发热、血尿、腰痛等临床表现,CT表现为腔壁较薄,边界清楚,增强后无环装强化带,本例患者有发热症状,且影像学表现不支持肾囊肿;

 

3、肾结核:可有低热、乏力、腰痛、尿频、尿急、尿痛等表现,病程长,数年后可出现干酪样变致肾实质破坏,肾盂、肾盏变形,后期肾功能受损,尿液结核菌培养阳性、多聚酶链反应检出结核菌均有助于鉴别诊断,该患者出现发热,但无尿急、尿痛等泌尿系症状,但是结合患者免疫抑制病史,结核仍不能除外,需进一步行T-SPOT、肾穿刺活检等进一步鉴别诊断;

 

4、肾脓肿:以发热、寒战为主要临床表现,CT可见边界不清,形态欠规则,增强后轻度强化,本例患者症状与影像学表现考虑肾脓肿可能性大,下一步需行肾穿刺脓液培养明确诊断。该患者目前考虑肾脓肿可能,结核不能除外,肾脓肿常见病原体主要为大肠杆菌和其他格兰阳性细菌,如粪链球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等,极少数为真菌、奴卡菌、原虫等感染,为进一步明确诊断,建议行穿刺活检。

 

排除相关禁忌后,我们对其行超声引导下右肾上级组织活检术,穿刺抽吸脓液培养结果阴性,病理结果示:坏死、渗出及肉芽-纤维组织形成,局部呈不典型肉芽肿改变;免疫组化:CD3(散在+),CD20(个别+),CD79a(个别+),CD21(-),CD68(+),Ki-67(15%+),TdT(-);特殊染色:抗酸(-),PAS(-),六胺银(-),TB-DNA(-)。

 

患者肾穿刺结果提示病变为脓性感染病灶,病理结果显示不典型肉芽肿性炎,结核、隐球菌、诺卡菌等感染均可引起此类病变,但脓液培养结果阴性,未能明确病原学诊断。患者虽抗酸、六胺银染色、TB-DNA结果阴性,仍不能完全排除结核和真菌感染。

 

一次肾穿已证明为感染,为何此时二次肾穿刺成为鉴别诊断之关键?病理中可窥见什么?治疗须注意哪些?

 

一次肾穿提供证明是感染,但病原体不明,仍然无法精准抗感染,如果是特殊感染又怎么办?因此,我们建议患者再次行肾穿刺,一方面引流脓液为了治疗,另一方面继续明确病原学诊断。经患者同意后,再次行彩超引导下右肾占位穿刺活检术,术后活检组织送原微生物检测及用药指导(宏基因组测序),病原微生物检测结果示:鼻疽诺卡菌感染。

 

诺卡菌为机会致病菌,免疫功能受损人群易感。肺是最常见的感染部位,其次是播散性感染、皮肤和中枢神经系统,诺卡菌感染的临床表现不具特异性,病原学培养仍然是诊断金标准。抗菌药物治疗应在确诊后立即开始,首选磺胺类药物,治疗通常至少6个月。

 

回顾本例患者病史、症状及辅助检查,患者骨髓移植后长期服用免疫抑制剂,以发热、寒战为主要临床表现,以肾脏为首发感染灶,病原微生物检测及病理表现亦均符合诺卡菌感染,综合上述,诊断为诺卡菌病,给予复方磺胺甲恶唑片治疗。

 

治疗后,患者体温逐渐正常,用药1周后复查,发现患者血钾明显升高。患者肾功能未见明显异常。2020年1月,第一次口服复方磺胺甲恶唑片出现高钾血症,考虑为药物性高钾血症,但患者目前奴卡菌感染诊断明确,复方磺胺甲恶唑片为首选药物,建议患者继续口服复方磺胺甲恶唑片,并口服降钾树脂对症治疗高钾血症。经对症治疗后,患者血钾降至正常。

 

2020年11月6日,患者再次复查入院,诉未再出现发热,复查肾脏CT较前无明显变化,复查电解质,血钾仍轻度升高,嘱患者继续口服复方磺胺甲恶唑片及降钾树脂治疗。目前,患者仍在密切随访中。


2020年7月26胸部CT未见明显感染灶


2020年7月26腹部CT示右肾占位

 

2020年8月15日第一次肾穿刺病理结果

 

2020年9月2日肾穿刺标本宏基因组测序结果


2020年9月26日电解质结果

 

2020年11月6日复查腹部CT结果


2020年11月8日复查电解质结果

 

最终诊断

1.右肾诺卡菌感染;2.T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤;3.造血干细胞移植状态;4.2型糖尿病


治疗建议:1.复方磺胺甲恶唑为首选药物;2.对症处理高钾血症;3.积极控制原发病,改善宿主因素。


在本案例中我们需要注意的是,该患者口服复方磺胺甲恶唑片后反复出现血钾升高,考虑磺胺类药物所致高钾血症,实为罕见。综合诺卡菌感染目前治疗手段,建议继续应用磺胺类药物治疗,同时积极对症处理高钾血症,检测电解质变化。该病例提示:骨髓移植术后的患者,在使用免疫抑制剂期间,如果发生常规抗生素不能控制的感染,需警惕诺卡菌感染的可能。


专家介绍

程哲

郑大一附院呼吸与危重症医学五科科主任,医学博士,主任医师,教授,博士研究生导师,博士后导师,中共党员,大内科党总支副书记。国家级和省级两级卫生应急救援专家,河南省高级人民法院司法鉴定专家,中华医学会呼吸分会哮喘学组委员,中国医师协会呼吸分会肺栓塞与肺血管病工作委员会委员,河南省医学会呼吸分会副主委,河南省医学会内科学分会副主委,河南省医学会结核分会常委,河南省医师协会呼吸分会常委。河南省基层呼吸疾病防治联盟执行主席,河南省慢阻肺联盟执行主席。河南省呼吸与危重学会肺栓塞与肺血管病分会主任委员。主持获得省级科技成果一等奖3项,二等奖一项。同时主编《科医学》和《临床呼吸病学》论著两部。


李鹏飞

医学博士,郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科主治医师,河南省呼吸与危重症学会肺栓塞及肺血管病分会青年委员会秘书。2013年毕业于郑州大学获医学学士学位;2016年硕士毕业于郑州大学第一附属医院;2019年博士毕业于中南大学湘雅医院。目前参与国家自然科学基金4项,以第一作者发表SCI论文3篇,以参与作者发表SCI论文16篇,获得国家实用新型专利2项。研究方向为:慢性气道疾病、肺血管病和急性中枢神经系统损伤后肺炎的临床与基础研究。


王茜

郑州大学第一附属医院呼吸与危重症五科主治医师,博士。河南省呼吸疾病基层联盟秘书,河南省肺栓塞与肺血管疾病联盟青委会秘书。第一作者发表SCI论文4篇,2018-2019年赴美国赴弗吉尼亚联邦大学访学。


蒋天赐

郑大一附院呼吸与危重症医学五科主治医师,医学硕士,河南省呼吸与危重症学会肺栓塞与肺血管病分会青年委员。专业方向:气道慢性疾病的诊治及治疗,肺血管病的基础与临床研究。



本文完

采写编辑:冬雪凝;排版:Jerry


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