违规换自来水管，4人身亡！
今年5月29日
山西太原古交西山煤电环保绿化分公司
屯兰净化水厂内人员进行
有限空间施工作业时
发生一起较大中毒和窒息事故
造成4人死亡
直接经济损失806.12万元
日前，山西省太原市应急管理局
公布了事故调查报告
经调查认定，太原古交西山煤电环保绿化分公司屯兰净化水厂“5·29”较大中毒和窒息事故是一起因玖鑫水暖经销部未履行审批手续，现场施工人员违规作业、对有限空间存在风险认知不足而导致的较大生产安全责任事故。
事故原因分析
（一）直接原因
现场施工作业人员严重违反有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的程序规定，且未按规定要求佩戴个人安全防护设备、装备，违规作业时瞬间吸入一氧化碳，导致中毒死亡。
一氧化碳来源：井下管道沟内均长期积聚有污水，1号井附近的管道沟内污水深约30厘米，事故人员所处位置水深最深约60厘米。厌氧菌对污水中的有机物降解过程中，会释放出一氧化碳。污水底部是有机物分解物形成的污泥结构，这些污泥比表面积大、孔隙多，对气体吸附量大，可将有机物降解产生的一氧化碳大量地吸附在其表面。当事故人员在污水中作业时，污水受到搅动，由于一氧化碳密度(1.25Kg/m³)略小于空气密度(1.29Kg/m³)，一氧化碳由污泥中迅速释放到污水上方的空气中。由于井下管道沟为有限空间，缺乏充足的通风换气，导致井下管道沟内一氧化碳的浓度在短时间内迅速上升，一氧化碳在井下管道沟内大量积聚。
事故井口
（二）间接原因
太原市万柏林区玖鑫水暖经销部，未按相关规定程序履行事故现场施工作业审批程序(手续)；未将现场存在的安全风险、安全措施向事故现场施工作业人员进行告知；未对事故现场有限空间进行风险辨识及安全隐患排查。事故发生经过
2023年5月29日09时05分许
李xx、李xx、武xx、张xx（乘坐一辆面包车）进入屯兰净化水厂内，开始厂区西面明渠混凝土变形铲除施工作业。
09时20分许
环保绿化分公司运营二队队长杨洪勇到屯兰净化水厂巡视，在厂区西面明渠（混凝土变形铲除施工作业点）遇到李十元，杨xx通过电话请环保绿化分公司维修队队长文xx安排李xx先行更换自来水管，文xx告知杨xx施工人员在现场，请杨xx现场和施工人员亲自沟通。随即，杨xx安排李xx更换自来水管施工作业。
16时左右
预制厂员工安xx检查井下自来水管漏水情况时发现有人员遇困，随即报告。
有关责任单位存在的主要问题
（一）事故发生单位（太原市万柏林区玖鑫水暖经销部）
该单位存在对有限空间现场施工作业安全监管、安全告知不到位，未进行先通风、再检测，直接进行施工作业等问题，违反了“先通风、再检测、后作业”程序规定。
（二）事故相关单位（西山煤电〈集团〉有限责任公司环保绿化分公司）
该公司存在对风险辨识不明确、相关制度和操作规程不健全、落实不到位等问题。
（三）上级监管部门（西山煤电〈集团〉有限责任公司）
对有关责任人员和责任单位的处理建议
事故调查报告共对17名有关责任人员提出处理建议。
↓↓↓
有限空间 危险无限
避免此类事故再次发生
请收好这份“学霸笔记”
No1.什么是有限空间？
No2.为什么有限空间事故频发？
No3.有限空间高发事故主要特点
➤事故发生呈现季节性特点，每年的3月至10月为事故易发期
➤未落实作业审批制度，作业人员在未通风、未检测的情况下进入有限空间
➤企业安全教育培训不到位，对有限空间可能产生的危害视而不见
➤盲目施救造成的事故扩大现象尤为严重
No.4有限空间作业人员常见的错误认知
➤“我”没有闻到或看到任何危险，进入没问题吧
➤“我”只是探头进去看看，不是真的要进去
➤“我”进去就看一眼，很快就出来
➤“我”都检查过了，没问题了，可以不用测试仪器
➤一旦出事，捏住鼻子、屏住呼吸不就逃出来了
No.5有限空间作业正确操作流程
事故不难防，重在有规章
作业审批
↓
通风和气体检测
↓
安全作业
↓
实时检测和通风
不得擅离职守
↓
异常情况紧急撤离
No.6遇险施救指南
●来源：太原市应急管理局、应急管理部、中国应急管理
2倍奖励！员工、死者家属举报亡人事故