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域外丨美国新型毒品如何走向泛滥如斯？
The following article is from 纽约TCM论坛 Author Faya Wang
作者简介
Faye Wang，锦州医学院77级。1987年出国，读书、工作、生活至今。现就职于美国新泽西施贵宝，从事药物毒理研究工作。
原题
道高一尺，魔高一丈，
治痛还是制痛？
作者 | Faye Wang
原载 | 纽约TCM论坛
前言
美国人口虽然只占世界总人口的百分之五，却消耗了世界鸦片类止痛药物的百分之八十。据美国疾病控制中心（CDC）2011年的报告：1）2008年约一万五千人死于过量使用鸦片类止痛药物；2）2010年全年有一千两百万美国人曾因非医疗目的使用鸦片类止痛药；3）2009年，有五十万人由于不当使用鸦片类止痛药而看急诊；4）乱用鸦片类止痛药每年消耗医疗资源高达七百多亿美元。
到目前为止，死于鸦片类止痛药物的人数呈逐年增加趋势。据新泽西州长2017年七月的报告，全美每三个星期，就有相当于“九一一”袭击事件的死亡人数的人口死于鸦片类药物过量（每星期上千人）。2017年8月，美国总统川普宣布美国进入处方鸦片类止痛药流行的国家危机状态。
这不是美国第一次向毒品宣战了，可每次皆始于似唐·吉珂德般地挥舞长矛，壮志盖世，然后以遍体鳞伤，风车依旧运行而告终。
到底是谁制造了这场灾难呢？是美国人民的痛点太低、意志不坚吗？是美国政府监管不严吗？是制药公司的贪婪无度吗？是医疗系统的推波助澜吗？
事情很是复杂。
1 翻翻历史
《一千零一夜》里有这样一个故事：一个渔民从海里捞上来一个瓶子。他十分好奇里面装着什么，就做了一件让他后悔不已的事儿，他打开了瓶盖，被关押了几万年的魔鬼飘然入世。让我们先来翻翻像魔鬼一样的鸦片类止痛药的历史吧。
人类的生存历史中，疼痛如影随形。人们很早就认识到没有比鸦片更好的止痛药了，可在两千年五百年前的古希腊时期的医生就警示：宁可承受疼痛，也不能鸦片成瘾。十七至十九世纪期间英国向中国运输了大批鸦片，使四分之一的国人成了瘾君子。怎样把鸦片的成瘾性和止痛性分离开来，是世代科学研究的重要课题。
十九世纪初，一个德国科学家从鸦片里提炼出了吗啡，尽管他马上就意识到他开启了尘封了万年的魔瓶，放出了魔鬼，但当时的医生却认为这是医治鸦片成瘾的仙丹灵药，尤其是药物注射发明之后，人们相信药物直接入血，小剂量就可以治病，不会成瘾。默沙东（Merck)药厂大批量生产，用来治疗鸦片、酒精成瘾及疼痛、哮喘、发热等各种疾病。实际上，吗啡的作用比鸦片要强六倍。等到人们对吗啡成瘾性达到共识时，已是十九世纪末了。
能不能找到不成瘾的鸦片类止痛药物哪？这回英国科学家利用现代化学方法将吗啡和醋酸加热制造了海洛因。药效比吗啡又强了五倍。当时的观点是海洛因的药效这么强，更小的剂量及瞬间效应决不会成瘾。1900年前后，拜耳（Bayer）和礼来（Eli Lilly ）药厂生产的非处方万能海洛因用于止痛、止咳、麻醉等，使用范围甚至扩大到儿童，婴儿、孕妇，并被免费分发给吗啡成瘾者以治疗毒瘾。很快美国就积攒了成百万的吗啡、海洛因成瘾者。
1924年，美国政府正式宣布禁止生产使用海洛因。人们都知道尼克松曾对癌症宣战，其实他在1971年曾对毒品宣战。当时参加越战的士兵15%海洛因成瘾。当时，他选“猫王(Elvis Presley)”作为青年人的正面形象，1977年，猫王因毒品过量去世。
智者说：“人创造了什么，就会被他的创造束缚住。”人们在鸦片的止痛效果与成瘾性的分离上跌了两个大跟头了，是不是应该吸取教训，不再去“创造”了呢？不能。人们怎能抑制自己的好奇、需求及贪婪，而不把手再一次地伸进魔瓶里呢？结果是又跌了，而且这次跌进万丈深渊，跌得头破血流-痛心疾首-惨不忍睹。
你猜对了，人们又到鸦片这个魔瓶里去翻找了。只是这回是鸦片的另一成分：thebaine, 由普渡制药（Purdue Pharma ）生产出的具有延时释放功能的奧施康定(OxyContin）。起初，在鸦片、吗啡的阴影笼罩下，医生们对于这类药物的使用小心翼翼、如履薄冰，但进入21世纪后便似烈马脱缰了。发生了什么呢？
2 那场革命
从上世纪六十年代开始，临终关怀理念被越来越多的人所接受。鸦片类止痛药的使用使得被癌症或疾病折磨得痛苦不堪的患者能够有尊严的离开人世。美国国会于1984年放开对临终患者使用鸦片类止痛药的限制，1986年后各州开始将鸦片类止痛药的使用范围扩大到癌症病人。一方面人道主义理念深入人心，另一方面却为处方鸦片类止痛药的滥用撕开一个缺口。
随着美国人口的生存年龄的增长，疼痛越来越常见；现代外科技术的飞速发展，使得许多疾病得到治疗，也留下了不少诸如疼痛之类的后遗症；战场救护医学成熟有效，许多士兵的性命得以保全，但却被各种疼痛折磨得痛不欲生。医生面对对疼痛定义、程度及分类等重新认识和挑战，可遗憾的是，止痛药物的更新与医学发展和人们的需要不同步。社会的发展，医学的进步及人类生存的渴望都呼唤一场对疼痛控制的认识上的革命和具有非成瘾性的高效止痛药的出现。
3 理论先行
上世纪八十年代，纽约的医生Dr.Portenoy 就成了控制疼痛理念革新的领跑者。在他的一个临床实验中，38位使用新型鸦片类止痛药OxyContin以治疗慢性疼痛的患者只有两人成瘾。因此，他根据以前三个报告的数据和自己的科研结果得出了长期使用这种新型鸦片类止痛药的成瘾率小于1%的结论。在普渡制药的资助下，他到处宣讲他的观点：1）（新型的）处方鸦片类止痛药可以长期用于慢性疼痛； 2）鸦片类止痛药没有最高剂量限制；3）不要被“假性成瘾”现象所迷惑。那时的人们把不需要/不应该承受疼痛的折磨变成了一种信仰。
专业协会很快就加入了这场革命。由Dr.Poryenoy 牵头、由制药及医疗器械厂资助的，成立于1995年的美国疼痛治疗医生协会（The American pain foundation)制定了使用鸦片类止痛药指南，鼓励临床医生大胆使用鸦片类止痛药，以治疗关节痛，背痛，术后痛，牙疼等等疼痛。
2010年国际疼痛研究会（The international Association for the Study of pain) 宣布世界上所有的人，无论种族、年龄、宗教等都有享受疼痛管理、包括使用鸦片类止痛药的权利。
美国国家医学联盟（The federration of state medical boards）1998年向医生们保证，医生不会因为缓解疼痛而对病人使用高剂量的鸦片类止痛药而承担法律责任。在普渡制药的资助下，此组织还出书指导医生用药。
一个代表病人利益的公益组织-The joint commission (TJC)在2001年命名疼痛为除了血压、心跳、呼吸和体温之外的第五个生命指征。可是，疼痛是个主观的描述，没有衡量标准。因此，便有了“从1到10”，病人根据自己的认识来选择的方法。据说监狱里的犯人描述自己的疼痛时是从20开始的。这第五个生命指征的概念在某种程度上就成了批量造就处方鸦片类止痛药成瘾者的理论指南。该组织还在全国范围内推广疼痛控制管理的理念。
4 被绑架了的医生
1991年北卡罗莱纳州因护士没有执行医嘱而忽视患者的疼痛，被判赔750万美元。1998年加州的医生因对病人的疼痛没有充分理会而被法庭裁决150万赔偿。因此，美国医生联盟为保护医生的利益制定条文：开高剂量的鸦片类止痛药物以治疗疼痛，医生不会被处罚。
近年来的医院改革，都把病人的反馈作为重要参数。患者抱怨疼痛不仅降低医院的评分，也被认为医生诊疗水平有问题。另外，在现代的医生与医院的关系中，医生对医院的价值及医生的部分收入是以单位时间带来的收益来评价的。一位医生花上30分钟解释止痛药物的成瘾性，比起3分钟开一个药方来损失明显。一位急诊室医生就曾遇到过这样的病人，本人主诉疼痛，并OxyContin成瘾，直接要求医生开大剂量的止痛药，否则告你玩忽职守。美国1919年就立法制止医生为海洛因成瘾者因满足毒瘾而给予海洛因，可现在是开处方吧违反前一个法，不开处方吧就有可能面对另一种官司。现实逼得医生走在边缘地带上。
处方鸦片类止痛药成瘾的患者群巨大，黑市价格更是惊人，需求和贪婪也催生了新的经济实体-披着疼痛管理外衣，实际贩卖鸦片类止痛药的诊所。佛罗里达州是受创最严重的州。佛州2011年前没有处方鸦片类止痛药联网监督系统，患者可以同时在多个医生那里拿处方，又在多个药房分别取药。另，佛州法律允许医生诊所直接买卖药，这样，贪婪的毒商和医生联手制造了“毒品机器（Pill mill）”，人们从西维吉尼亚，从宾州，从印第安纳趋之若鹜。2011 年前后，美国联邦调查局和毒品管制局在一个县里一举捣毁了两百多家这样的诊所。佛州目前仍是毒品流行的重灾区。
去年，一位中国籍女医生因大量以赚钱为目的的为病人开鸦片类止痛药，受到联邦政府的起诉，被判十年监禁。
父母死于毒品，后排的孩子不知所措
5 患者-成瘾者-牺牲者
当年的数据说处方鸦片类止痛药的成瘾性不是小于1%来着吗？现在，当年的止痛领袖Dr. Poryenoy承认当年的样本太小了，结论有偏差。
目前的数据是慢性长期使用鸦片类止痛药的成瘾率是50%。而且，使用处方鸦片类止痛药，疼痛并没有减轻，而是痛触越吃越重了。
很多病人就是从牙疼、背痛或骨折等疼痛开始的，觉得医生开的药怎么会有害哪？很快短暂的疼痛减轻和飘然感就使人欲罢不能。目前，由处方鸦片类止痛药引起的死亡人数已超过了吗啡和海洛因引起的死亡人数的总和。
美国中部的老工业基地的衰败使得许多人没有工作机会，在失望情绪笼罩下，毒品文化横行。俄亥俄、肯塔基等州的年轻的白人占这个群体的多数。
虽然政府加强了鸦片类止痛药的监管力度，止痛药的处方剂量也已从过去的一个处方一个月下降到了三到七天，但现代医学已经造就一个庞大的成瘾群体，人们得不到止痛药了，就转向使用海洛因。在这里，墨西哥的运毒集团就加入毒品运作了。
现在的美国总统川普要振兴传统工业，要在美/墨边境建筑高墙，实在是事出有因。
6 普渡制药
在许多疼痛管理医生和团体背后都有普渡制药的影子。他们制造的OxyContin纯度非常高。黑市上吗啡、海洛因皆由中间商的层层稀释，到嗜毒者手上时，只有12%的纯度了。这也是OxyContin致死率高的原因之一。
2012据新英格兰杂志发表的文章，海洛因成瘾的人群中的76%开始于OxyContin。虽然普渡制药已改变剂型以减少滥用毒品的可能，虽然它也为佛州的止痛药管理系统的建立出钱献力，但公司一直在应付着法律诉讼。2007年，因“标签错误”（成瘾性小）被罚6.34亿美金。公司的三位头目被判了3000万和400个小时的社会服务。它还面对了肯塔基州的诉讼和正在面对华盛顿州的控告。
4号，芬太尼，卡芬太尼的致死量
7 潘朵拉的盒子
潘朵拉的盒子（Pandora's box）的典故源于希腊神话。宇宙之神宙斯给了潘朵拉一个神秘的盒子，并嘱咐她千万不要打开。可潘朵拉实在是好奇，就偷偷地把盒子打开了，“疾病”“灾难”“贪婪”等就跑了出来，从此，原本宁静的世界开始动荡起来。潘朵拉一看自己做了坏事，就急忙地把盒子关上，没想到把“希望”留在盒子里面了。
结语：“预警”
这个故事的结尾还有另一个版本：盒子里留下的是“预警”，希望飘在人间。嗯，我喜欢第二个结尾。
更多文献
如果对于美国食品药品监督管理局和医疗保险公司在这场灾难中的作用有兴趣，请到下列图书中查找。
American Pain: How a Young Felon and His Ring of Doctors Unleashed America’s Deadliest Drug Epidemic
Dreamland: The True Tale of America's Opiate Epidemic
Drug Dealer, MD: How Doctors Were Duped, Patients Got Hooked, and Why It's So Hard to Stop
Pandora's Lab: Seven Stories of Science Gone Wrong
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