影像上如何区分腹股沟斜疝、腹股沟直疝和股疝？
前些天上班时，突然一个同事问道，如何在CT上区分腹股沟疝具体属于哪一种疝？
最怕空气突然安静，一时间竟然无言以对，因为平时真的没有认真去区分过，不知道有没有同行也跟我一样呢？
但是认输不是我的风格啊，必须把它整明白来。
那么究竟如何快速而又准确的去区分腹股沟区疝（腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝）呢？
定义
想准确区分腹股沟斜疝、腹股沟直疝、股疝，我们需要先简单了解一下它的定义。
腹股沟斜疝：指腹腔内脏器或组织经腹股沟管内环，向内下、向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟外环，甚至进入阴囊的一类腹股沟疝，占腹股沟疝的九成以上，发病部位以右侧多见，男性多见。疝囊颈位于腹股沟韧带前上方、腹壁下血管（腹壁下动脉、腹壁下静脉）外侧。
腹股沟直疝：指通过直疝三角（也叫做腹股沟三角、海氏三角）突出的腹股沟疝，以老年男性多见。疝囊颈位于腹股沟韧带前上方、腹壁下血管的内侧。
股疝：指通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝。多见于40岁以上女性，易发生嵌顿及绞窄。疝囊颈位于腹股沟韧带后下方、耻骨结节外侧。
复杂的定义让人看了心烦意乱，我们提取对我们最有用的信息就够了：1、腹股沟斜疝疝囊颈位于腹股沟韧带前上方、腹壁下血管（腹壁下动脉、腹壁下静脉）外侧；2、腹股沟直疝疝囊颈位于腹股沟韧带前上方、腹壁下血管的内侧；3、股疝疝囊颈位于腹股沟韧带后下方、耻骨结节外侧。
解剖
这里提到了几个比较重要的解剖需要我们掌握：腹股沟韧带、腹壁下动脉、直疝三角。
1、腹股沟韧带，位于髂前上棘与耻骨结节之间，是腹外斜肌下缘在髂前上棘至耻骨结节之间向后上方反折形成的腱性结构，在CT冠状位最好观察。如下图：
在工作中我们不难找到腹股沟韧带，在腹部靠前方的位置，找到耻骨结节，在其与髂前上棘之间即可找到腹股沟韧带。
2、腹壁下动脉，在近腹股沟韧带中点稍内侧处发自髂外动脉，在腹股沟管深环内侧的腹膜外组织内斜向上内，走行于腹直肌后部，如下图。
工作中我们连续层面观察，即使不是增强，也比较容易找到腹壁下动脉，其内侧为伴行的腹壁下静脉。
3、直疝三角。由腹壁下动脉构成外侧壁，腹直肌外侧缘构成内侧壁，腹股沟韧带构成下壁。腹壁下动脉和腹股沟韧带前面我们都认识过了，腹直肌也很好辨认，就是上图腹壁下动脉前方的一块肌肉。直疝三角在CT上大致如下图：
实战
接下来我们从实例中看看如何快速而又准确的区分腹股沟斜疝、直疝和股疝。
刚才我们学习到，腹股沟斜疝疝囊颈位于腹股沟韧带前上方、腹壁下血管（腹壁下动脉、腹壁下静脉）外侧；2、腹股沟直疝通过直疝三角，因此显而易见其
疝囊颈位于腹股沟韧带前上方、腹壁下血管的内侧；3、股疝疝囊颈位于腹股沟韧带后下方、耻骨结节外侧。
因此，我们工作中可以先通过疝囊是位于腹股沟韧带是前上方还是后下方来区分开是股疝还是腹股沟疝（腹股沟斜疝与腹股沟直疝）；如果疝囊颈是位于腹股沟韧带后下方，那么是股疝，如果疝囊颈位于腹股沟韧带前上方，那么我们再通过疝囊颈是位于腹壁下动脉的内侧还是外侧来区分是斜疝还是直疝。
我们先来看病例一：
以下是冠状位和横断位的位置对照：
我们看到疝囊进阴囊了，大概率是个斜疝（直疝极少进入阴囊，股疝不进入阴囊），但是实际上这种方法并不可靠，因为当疝囊较大时判断是否进入阴囊并不好判断，且有大约3%直疝会进入阴囊。
那么我们用上刚才的理论，看看疝囊颈是在腹股沟韧带的前上方还是后下方？
注意：观察腹股沟韧带最好的位置是冠状位，因此我们在冠状位判断，从前往后逐渐滑动图像，如果先看到腹股沟韧带后看到疝囊颈，即判断为疝囊颈位于后方，反之则位于前方。
如上图，第一幅图定位线靠前，我们看到的是疝囊颈，第二幅图定位线靠后，我们看到的是腹股沟韧带，因此，我们可以判断，疝囊颈位于腹股沟韧带前方。
视频显示更加清晰：
我们看到冠状位从前往后走，首先出现疝囊颈，后出现腹股沟韧带，因此判断疝囊颈位于腹股沟韧带前上方，证实其为腹股沟疝（斜疝或直疝），而非股疝。
当然我们也可以利用工作站中的定位线功能，把位置在冠状位中定到腹股沟韧带，然后我们可以在矢状位分辨出腹股沟韧带，显示疝囊颈位于腹股沟韧带的前上方，如下图：
红箭为腹股沟韧带，矢状位显示黄色箭头所示的疝囊颈位于腹股沟韧带前上方，因此该病例为腹股沟疝而非股疝。
排除了股疝，那么如何区分是腹股沟斜疝还是直疝呢，刚才我们学到，斜疝位于腹壁下动脉的外侧，而直疝位于内侧，因此我们只要找到腹壁下动脉就能简单的区分开二者。刚才我们学习到的腹壁下动脉的解剖现在派上用场了。
刚才的病例一，尽管没有增强，但是依靠连续层面的追踪，我们还是比较轻易的找到腹壁下动脉，如上图红箭，我们可以看到疝囊位于腹壁下动脉的外侧，因此，这是一个腹股沟斜疝。
工作中我们依靠连续层面观察，是比较容易找到腹壁下动脉的，如下方视频鼠标所示：
小结
工作中想准确区分腹股沟斜疝、直疝和股疝并不难。我们先通过判断疝囊颈与腹股沟韧带的关系，疝囊颈位于腹股沟韧带前上方的，为腹股沟疝（斜疝和直疝），位于后下方的，为股疝。如判断为腹股沟疝，再通过疝囊位于腹壁下动脉的内侧还是外侧来区分斜疝和直疝，疝囊位于腹壁下动脉外侧的，为斜疝，位于内侧的，为直疝。冠状位观察腹股沟韧带最为清晰直观，工作站中的定位功能在过程中扮演重要作用。
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