骨梗死影像诊断与鉴别诊断（病例欣赏与文献学习）

Original 影像学习笔记影像汇 2023-05-18

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骨梗死概述

骨梗死是指骨和骨髓细胞结构缺血坏死引起的病理改变，常发生于骨干和干骺端,本病是骨科最为常见的疾病之一。通常，临床上也将骨梗死视为骨坏死。

导致骨梗死的病因复杂，因四肢长管状骨的骨髓具有丰富的脂肪组织，髓腔内的营养血管细小、分支走行长而稀少，易引起脂肪栓塞导致骨髓缺血坏死。崔光彬等认为，骨梗死与外伤、酗酒、胰腺炎、脂肪代谢紊乱、减压病、胶原病、激素治疗等多种原因所致血管壁完整性受损、骨内血管受压或梗阻有关。也有应用大量激素和免疫抑制剂等所致骨梗死的报道。周山等研究认为，骨梗死致病原因可能与微小脂肪栓子、镰状细胞、氮气泡以及凝血机制异常有关。

发病机制为局部骨组织血供中断，骨髓内造血细胞及骨细胞先后死亡，即以细胞坏死为特征的骨死亡阶段和以血管再生、死亡骨小梁被吸收为特征的骨修复阶段。骨髓造血组织对缺氧非常敏感，最早是骨髓细胞成分死亡( 6 ～ 12 h) ，进而是骨细胞、破骨细胞及骨母细胞( 12 ～ 48 h) ，最后是骨髓脂肪细胞坏死( 2 ～ 5 d) ，并发生胶样化和液化。梗死边缘的健骨生成血管和肉芽组织迂曲包绕梗死区，并逐渐纤维化。胶样物钙化并进一步骨化形成新生骨组织。梗死区逐渐被纤维组织、胶样物及新生骨组织充填，死骨逐渐被吸收，骨髓腔可由瘢痕组织代替。骨梗死偶尔亦可恶变为成骨肉瘤、纤维肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤。

影像表现

一、早期（急性期）骨梗死。以细胞坏死为特征的骨死亡阶段即为骨梗死早期。X 线片上骨密度及骨小梁尚无异常改变，CT扫描也难以发现病变，或仅轻度骨质疏松区。本组1例X线片、CT 上无明显异常，属早期骨梗死。MＲI是诊断早期骨梗死的金标准，对早、中期骨梗死引起的骨髓水肿极为敏感，故可较早发现病变; 典型MＲI表现为病变中央区呈 T1WI等或稍低信号、T2WI等或稍高信号，而边缘环以宽窄不等的T1WI 低信号、T2WI高信号带，这与病灶边缘的充血水肿的病理相符合。

二、中期（亚急性期）骨梗死。以血管再生、死亡骨小梁吸收和骨化为特征的修复阶段即为骨梗死中期。在X 线片、CT上坏死区显示为骨小梁模糊、紊乱甚至断裂征象，进而出现密度增高区或硬化影，周围见粗细不等硬化条纹; 典型 MＲI 表现为病变中心 T1WI 呈等或稍低信号，内信号不均匀，可见散在点状 T1WI 低信号; T2WI 呈等或稍高信号，病灶边缘为花边状低信号，呈地图样改变，T2WI上分2层，内层为高信号带，外侧为低信号带，病灶周围长呈 T1WI 低信号、T1WI 片状高信号。研究认为，地图样改变是骨梗死的典型 MＲI 表现，“双线征”或“三环征”被认为是骨梗死特征性表现，即指在 T2WI上为内高外低两条并行迂曲的信号带，反映充血水肿和肉芽组织为高信号带，外层为低信号硬化带，即病灶边缘由外向内呈高－低－高 3 层信号。对应于T1WI为由外向内呈低－高－低 3 层信号，其病理基础为: 外侧低信号带为增生硬化骨质所致，内侧高信号带为纤维肉芽组织修复的结果。

三、晚期骨梗死。晚期骨梗死中坏死组织被肉芽组织和纤维组织代替而发生纤维化和营养不良性钙化或骨化，X 线片和 CT表现为骨髓腔内不规则、片状钙化，T1WI 及 T2WI示病灶中央和边缘均呈低信号，梗死区周围片状 T1WI 低信号、T2WI 高信号改变，提示晚期仍存在炎性反应区。骨梗死不同时期其影像学表现多种多样，X 线和 CT 检查对骨梗死早、中期不敏感，骨梗死约 1个月后在 X线片上才可出现征象［8］; CT 较 X线片敏感，对骨梗死的细微结构显示较好，可作为随访观察的手段，但不是早期骨梗死的首选检查方法。MＲI 可精确显示其演变过程，反映病理的不同时期、病变的不同阶段，是诊断早期骨梗死的金标准。对临床症状和病史符合骨梗死以及 X线或 CT 检查怀疑有骨梗死的患者，应及早进行 MＲI 检查，以便早期诊断、早期治疗。

病例欣赏

病例一，青年男性，外伤4小时就诊。

右侧股骨下段髓腔内异常信号，病变中心T1WI呈等低信号，PDWI压脂呈等高信号，信号欠均匀，边缘可见“三环征”，T1WI由内到外呈低－高－低信号，PDWI压脂呈高－低－高信号。

CT示右侧股骨下段局部骨质疏松，但未见明确的病灶显示，提示病变可能为中期，左侧股骨下段见不规则硬化斑块，提示为慢性期（晚期）骨梗死。

病例二，青年女性，外伤后膝关节疼痛10天。

股骨下段、胫骨上段髓腔内异常信号，TIWI呈等、略低信号，PDWI压脂呈等、略高信号，边缘可见环形地图样改变。

病例三，老年男性，膝关节疼痛月余。

股骨下段、胫骨上段多发异常信号，股骨上段病灶呈T1WI低、PDWI压脂高信号，而胫骨上段病灶呈典型地图样、花边样改变。因骨梗死临床常反复发作，所以骨梗死常以多发性、多形性、多期表现并存。

鉴别诊断

骨梗死需与以下疾病鉴别:

①骨斑点症: 类似骨梗死的 X线表现，但病灶广泛分布在身体各处，多见于干骺部及骨端，单纯为致密的斑点状阴影。

②急、慢性骨髓炎: 急性骨髓炎主要表现为骨髓腔局限性 T1WI 低信号、T2WI 高信号，骨皮质很少受累，周围软组织肿胀明显; 慢性骨髓炎可出现窦道、瘘管、死骨和包壳形成，这些征象在骨梗死中不会出现。