婚姻状况对非小细胞肺癌患者预后影响分析
婚姻状况对非小细胞肺癌患者预后影响分析
【摘要】
目的
分析婚姻状况对非小细胞肺癌（NSCLC）患者预后的影响。
方法
从SEER数据库中收集2010—2016年诊断为NSCLC患者，并提取相应的特征数据。为了排除相关临床病理特征的混杂效应，在已婚组和未婚组之间进行了倾向性评分匹配(PSM)。采用Kaplan-Meier法和log-rank检验进行已婚组和未婚组生存状况比较，绘制总生存期(OS)和癌症特异性生存期(CSS)的生存曲线。最后通过Cox回归分析探讨影响患者预后的临床病理因素。
结果
最终纳入符合入选标准的58 424例NSCLC患者数据，利用PSM分析结果将样本分为两组，每组选取20 148例患者进行进一步分析。结果显示，已婚组OS和CSS中位生存时间分别为25个月和31个月，未婚组的OS和CSS中位生存时间分别为22个月和27个月，两组差异均有统计学意义（P<0.05）。单变量和多变量Cox回归分析结果显示，已婚患者的预后明显优于未婚患者。
结论
相对已婚患者而言，未婚患者不仅需要更密切的监测，还需要更多的社会和家庭支持，这可能会提高患者对治疗的依从性，最终提高生存率。
1.1 资料收集 收集SEER数据库2010—2016年诊断NSCLC的患者相关数据。
入选标准：
(1)年龄≥18岁；(2)确诊时间为2010—2016年；(3)仅确诊原发肺癌的患者(ICD-O-3原发位点编码：C340-343和C348-349)；(4)诊断为NSCLC的患者(ICD-O-3组织学编码：大细胞癌8012、8013、8014，腺癌8140-8147、8250-8255、8310、8333、8470、8480、8481、8490、8550、8551，鳞癌8052、8070-8078、8083，腺鳞癌8560)。
排除标准：
(1)经尸检确诊；(2)人口学和癌症特征信息不完整；(3)组织学诊断为阴性；(4)治疗信息不完整；(5)生存预后资料不完整；（6）随访时间<1个月。
基于上述筛选标准，共筛选出58 424例患者，提取其年龄、性别、种族、婚姻状况、组织学类型、分化程度、TNM分期、治疗方式、生存状态、生存时间等人口学和临床病理特征。根据患者婚姻状况将其分为已婚组（n=32 025）和未婚组（n=26 399），其中丧偶及离异归入未婚组。以总生存期(overall survival，OS)和癌症特异性生存期(cancer specific survival,CSS)作为重要生存结果进行研究。
1.2 统计学方法
应用SPSS22.0和R version 3.5.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数（百分率）［n（%）］表示，组间比较采用χ2检验。采用1∶1 PSM，匹配因素包括性别、年龄、种族、组织学类型、分化程度、分期、是否切除原发灶、是否切除淋巴结、是否行化疗及是否行放疗，并采用卡尺为0.000 1的最近邻算法控制两组患者的混杂因素。采用Kaplan-Meier法进行绘制OS和CSS的生存曲线，并采用log-rank检验进行组间比较。采用单因素和多因素Cox回归分析，探讨影响患者OS和CSS的风险因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 PSM前两组临床资料比较
两组性别、种族、组织学类型、分化程度、分期，以及切除原发灶、切除淋巴结、化疗情况比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 PSM前基于OS和CSS的生存分析结果
已婚组中位OS时间为26个月（95%CI：26～27个月），未婚组中位OS时间为20个月（95%CI：19～20个月）。已婚组中位CSS时间为32个月（95%CI：31～34个月），未婚组中位CSS时间为24个月（95%CI：24～25个月）。PSM前已婚组的OS和CSS情况优于未婚组（P<0.05）。见图1。
2.3 PSM结果
倾向值分布直方图显示匹配后两组分布近似（见图2a），个案抖动散点图显示匹配后两组重叠性较好（见图2b），提示两组PSM后的匹配结果较好，最终配对20 148对患者进行进一步分析。PSM后两组临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。已婚组的OS和CSS情况优于未婚组（P<0.05）。见图3。
2.4 PSM后基于OS和CSS的生存分析结果
已婚组中位OS时间为25个月（95%CI：24～26个月），未婚组中位OS时间为22个月（95%CI：21～23个月）；已婚组中位CSS时间为31个月（95%CI：30～32个月），未婚组中位CSS时间为27个月（95%CI：26～28个月）。
2.5 PSM后基于OS和CSS的Cox回归分析结果
未婚是NSCLC患者OS［HR(95%CI)：1.136(1.111～1.161)］和CSS［HR(95%CI)：1.118(1.092～1.144)］的独立风险因素（P<0.05）。其余指标结果见表3，4。
3.1 本研究基于SEER肿瘤临床数据库资料进行分析，结果表明已婚NSCLC患者的生存预后明显优于未婚患者。经PSM校正混杂临床病理特征后，已婚患者生存预后情况仍优于未婚患者。Cox回归分析结果也显示未婚是影响NSCLC患者生存预后的风险因素。本研究的结论与以往其他类别癌症的研究结果相似。目前，关于婚姻状况对NSCLC患者生存预后影响的文献研究较少。Jatoi等对1999—2006年诊断为NSCLC的5 898例患者进行分析，结果显示不同婚姻状况在生存或生活质量上没有显著差异。Siddiqui等针对1 365例NSCLC患者的研究也同样表明婚姻状况不是一个独立的预后影响因素。
本文研究结论与他们的研究结果存在冲突有以下两点原因：
（1）本研究共入组58 424例患者，样本量更大；
（2）从时间维度上来看，本研究选取SEER数据库覆盖了美国28%在2010—2016年诊断为NSCLC的患者，更能反映现代社会婚姻状况的最新趋势。
3.2 婚姻状况对NSCLC患者生存预后的影响存在多种原因。首先，婚姻心理效应是其中最重要的因素之一。Holt-Lunstad等研究发现，婚姻中的家庭支持对长期健康有显著的积极影响。在中国，同样有研究表明了婚姻中家庭、社会的支持可以减少女性产后抑郁的风险。Shankar等也进行了相关研究，结果显示未婚状态导致的相关的孤独感受和孤立状态可能会引发包括吸烟在内的多种不健康生活方式。此外，研究表明心理压力会诱导相关介质的产生，促进肿瘤进展，对癌症治疗产生不利影响。
3.3 一项包括122项研究的Meta分析表明，婚姻和（或）同居状态可以在一定程度上提高患者的治疗依从性，且来自紧密家庭的患者比来自冲突家庭的患者被证实具有更高的依从性。而低治疗依从性会增加癌症患者的病死风险。
3.4 本研究不足之处有以下几点：
（1）SEER数据库中没有记录婚姻质量，因此无法进一步评估其对NSCLC生存的影响。
（2）诊断NSCLC后患者婚姻状况的变化在SEER数据库中也无法获得。
（3）包括化疗和放疗的具体剂量等在内的其他治疗资料没有被记录，这可能会对研究结果造成一定影响。
（4）需要在本研究的基础之上进一步探索包括家庭收入水平和医疗保险状况在内的其他社会经济因素对生存预后的影响。
综上所述，本研究显示已婚NSCLC患者较未婚NSCLC患者有更好的生存结局。因此，对于未婚患者应加强监测和随访，努力为未婚患者提供社会和心理支持，增加其积极情绪，以提高患者对治疗的依从性，改善其生存预后。鉴于SEER数据库的不足，未来可以采集更多不同地区的患者数据继续对本研究结论进行验证，并增加婚姻质量、治疗具体剂量等指标纳入分析。
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