口腔念珠菌病的诊断与治疗
口腔念珠菌病（oral candidiasis）是由念珠菌属（Candida species）感染引起的急性、亚急性或慢性口腔黏膜病。近年随着广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂的应用，器官移植和肿瘤治疗等广泛开展，口腔念珠菌病的患病率呈升高趋势，成为口腔黏膜最常见的感染性疾病。口腔念珠菌病常见于“幼、老、病”人群，又称为“病人患的病”（a disease of the diseased）。随着我国老龄化进程加快，口腔念珠菌病将是未来我国口腔黏膜感染性疾病的防治重点。
图1 急性假膜型口腔念珠菌病患者口内照片，颊黏膜可见白色假膜及斑片
图2 急性红斑型（萎缩型）口腔念珠菌病患者舌部照片，示舌背中央丝状乳头萎缩及充血
图3 慢性红斑型（萎缩型）念珠菌病患者口内照片，为义齿性口炎表现，腭部义齿承托区广泛充血和水肿
图4 慢性增殖型口腔念珠菌病患者口内照片，示上唇内侧黏膜固着紧密的白色斑块
口腔念珠菌病的诊断
口腔念珠菌病的诊断需结合临床表现和病原学检查，对出现口腔念珠菌病临床表现的疑诊患者，建议行病原学检查以辅助诊断。病原学诊断方法包括真菌直接镜检（含荧光染色法）、真菌培养与鉴定、体外药敏试验、血清学、分子生物学及组织病理学检查。口腔念珠菌病的诊断与治疗流程见图。
口腔念珠菌病的治疗
在去除诱发因素，积极治疗基础疾病及支持治疗的基础上给予足疗程规范的抗真菌治疗。
1.去除局部刺激因素：去除牙石，保持口腔卫生，加强可摘局部义齿、全口义齿及覆盖义齿的清洁等。
2.积极治疗基础疾病及加强支持治疗：免疫功能受损或长期使用免疫抑制剂的患者应辅以增强免疫的治疗措施，HIV感染及获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者应尽早接受抗人类免疫缺陷病毒治疗等。
3.抗真菌药物治疗：口腔念珠菌病的治疗优先选用局部抗真菌药物，伴全身系统性因素的患者必要时选用全身抗真菌治疗或局部联合全身抗真菌治疗。
（1）局部抗真菌治疗：
制霉菌素：属多烯类抗生素，推荐作为不伴全身系统性因素患者及婴幼儿口腔念珠菌病治疗的一线药物。口服片剂为5×105 U/次，3次/d，舌背含化；局部也可用1×105 U/ml混悬液涂布，疗程为14~28 d。服药后偶尔可引起恶心、腹泻或食欲减退。
咪康唑：属人工合成广谱抗真菌药，通过抑制麦角固醇的合成直接损害真菌细胞膜。局部使用硝酸咪康唑贴片50 mg/次，1次/d，将咪康唑贴片置于尖牙窝上方的口腔黏膜表面，治疗 7~14 d。咪康唑乳膏可用于治疗念珠菌性口角炎及唇炎，咪康唑凝胶可用于治疗义齿性口炎。
此外，2%~4%碳酸氢钠（小苏打）溶液可抑制念珠菌生长，0.1%~0.2%氯己定溶液有一定的抗真菌作用，这两种溶液含漱均可作为口腔念珠菌病的辅助治疗。
（2）全身抗真菌治疗：对伴全身系统性因素的口腔念珠菌病患者，建议根据分离念珠菌菌种鉴定结果选用以唑类为主的敏感抗真菌药物，难治性病例应参考药物敏感性试验结果采取针对性治疗。
氟康唑：是双三唑类衍生物，能抑制真菌细胞膜的主要成分——麦角固醇的合成，推荐作为伴全身系统性因素、非克柔念珠菌感染的口腔念珠菌病治疗首选药物。治疗口腔念珠菌病的推荐剂量：首次剂量200 mg/次，顿服，以后每天100 mg，顿服，连续7~14 d，严重者可延长至28 d，不良反应以恶心和皮疹常见。需要注意的是，该药对光滑念珠菌效果较差，对克柔念珠菌几乎完全耐药。
伊曲康唑：是三唑类抗真菌药，推荐作为伴全身系统性因素的口腔念珠菌病治疗的二线药物。对白念珠菌等多种念珠菌均有效，尤其对耐氟康唑的克柔念珠菌、光滑念珠菌可考虑使用。推荐剂量：每日口服100 mg，在进餐时服用增加吸收，总疗程一般为14~28 d，不良反应有轻度头痛、胃肠道症状、脱发等。
其他：泊沙康唑混悬液用于中性粒细胞减少的干细胞移植受者侵袭性念珠菌病的预防，可作为伴全身系统性因素的口腔念珠菌病治疗的备选用药。伏立康唑对难治性或耐药菌株所致病例推荐使用，其对念珠菌属的抗菌活性高于氟康唑及伊曲康唑，克柔念珠菌对其呈现敏感，但光滑念珠菌呈剂量依赖性敏感或耐药。棘白菌素类为中性粒细胞减少伴有严重口咽部念珠菌病、念珠菌血症、近期有唑类药物应用史者的首选药物。
4.手术等其他治疗手段：对慢性增殖型念珠菌病若药物治疗效果不佳或伴中度以上上皮异常增生者，应酌情考虑手术治疗。此外，光动力疗法或可作为治疗选择，但应严格选择适应证。
国内外已有的口腔念珠菌病相关的临床治疗路径、指南与共识见表，其中包括对粒细胞缺乏患者、HIV感染和AIDS患者、新生儿和儿童等人群的口腔念珠菌病治疗方案，可供临床实践参考借鉴。
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