原告：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，××××(写明工作单位和职务或职业)，住××××××××。身份证号码××××××，联系方式：××××。

负责人：×××，职务：×××

委托诉讼代理人：×××，……。

被告1：××××单位，地址：××××省×××市×××区×××号

负责人：×××，职务：×××

诉讼请求： 

1、请求撤销被告作出的“ ××认（××××）字第××号”不予认定工伤决定书；

2、诉讼费由被告承担。

事实和理由：

××××年××月××日初，原告收到被告作出的关于原告的“ ××认（××××）字第××号”认定工伤决定书。

原告认为，被告的不予认定工伤决定，违反了法律法规的程序，也违背事实，原告所受伤害应当依法予以认定为工伤，原告现不服上述不予认定工伤决定书，依据相关行政诉讼法的规定，向法院提起行政诉讼。  

此致

××××市××××区人民法院 

起诉人:××××

××××年××月××日

附: 

起诉状副本××份; 

证据材料副本××份（包括：行政机关作出的工伤认定书复印件及相关证据等）。

一、起诉的条件

（一）原告是与本案有直接利害关系的公民、法人和其他组织；

（二）有明确的被告；

（三）有具体的诉讼请求和事实、理由；

（四）属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。

二、起诉状应记明的事项

（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；

（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；

（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；

（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。

三、民事起诉应递交的材料

（一）本人（单位）签名或者盖章的民事起诉状。

（二）递交份数：法院一份， 同时对方当事人有几个就再交几份（下同）；

（三）本人的身份证明（如身份证、军官证、护照等）原件及复印件。如果您是个体工商户或者代表单位起诉的，还应携带好营业执照和复印件以及法定代表人或主要负责人的身份证明；

（四）必要的证据材料。

特别提示：

身份证遗失的，可到当地派出所开具身份证明。

来源：最高审判研究综合整理

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