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跨性别女性做回自己，需要经历什么？
Dora Richter 和 Lili Elbe可能是最早亲身回答这一问题的人。
在20世纪20至30年代，她们先后接受了当时还处于实验阶段的性别重置手术。
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Dora Richter出生于1891年，原名Rudolph Richter。早在童年时期，Richter就显示出“女性化的行为举止”。1922年，她在Magnus Hirschfeld创办的柏林性学研究所接受了双侧睾丸切除术，随后在1931年进行了阴茎切除和阴道成形术，是首次接受这项手术的跨性别女性。但1933年，柏林性学研究所遭受袭击，Dora可能在此次袭击中不幸遇难。
Dora Richter
（来自维基百科）
Lili Elbe出生时名为Einar Mogens Wegener，在开始性别过渡前曾是一名风景画家。后来，她成为了妻子Gerda Gottlieb的女装模特。1930年，在妻子的鼓励和陪伴下，Lili前往柏林性学研究所进行了睾丸切除术。随后，她依次接受了卵巢植入、阴茎和阴囊移除、子宫移植和阴道成形术。不幸的是，Lili在子宫移植后产生了免疫排斥，术后3个月因感染诱发心脏骤停而死亡。
Lili Elbe / 左
Gerda Gottlieb / 右
（来自维基百科）
Lili Elbe
https://web.archive.org/web/20071010080625/http://andrejkoymasky.com/liv/fam/bioe1/elbe1.html
2000年，作家David Ebershoff以Lili Elbe为原型创作的小说《丹麦女孩》，被认为是近20年来对LGBTQ文学影响最深远的著作之一。小说于2015年被改编为同名电影，这更是加深了大众对跨性别女性及性别重置手术的了解。
性别重置手术（Sex Reassignment Surgery，SRS）是指通过外科手段，使跨性别者的生理性别与性别认同相符的手术。近年来，“性别适合手术”的表述也在被提倡使用。Harry Benjamin在1966年出版的《变性现象（the Transsexual Phenomenon）》中，首次提出SRS的重要性及益处。1979年，Harry Benjamin国际性别焦虑症协会（即现在的世界跨性别人士健康专业协会）发布了初版《性别认同障碍护理指导》，并在其后的数十年间对其不断进行修正。这份临床护理指南涵盖了诊断评估、现实生活经验和心理治疗、激素治疗、手术治疗等多个方面。
自20世纪20年代发展至今，SRS已经成为一系列手术的总称。对于跨性别女性而言，SRS的核心手术包括睾丸切除术、阴茎切除术、阴蒂成形术，阴唇成形术和阴道再造术，通常被合称为阴道成形术。此外还包括隆胸术、面部女性化手术、甲状软骨成形术和语音女性化手术等。
阴道成形术的供体组织来源主要分为三类：
1. 皮肤移植；
2. 阴茎阴囊皮瓣；
3. 小肠或大肠，如乙状结肠。
在2000年以前，医学界常使用皮肤移植方法再造阴道。2000年之后，阴茎倒置阴道成形术已经成为大多数医生临床实践以及研究的重点。
Horbach等人回顾了26篇关于阴道成形术的论文，其中半数研究对阴茎倒置阴道成形术进行了评估，而对皮肤移植方法进行评估的论文仅有三篇。另一项系统研究回顾了2002-2017年的29篇论文（共2402名患者），其中19篇研究对象为阴茎倒置阴道成形术，其余10篇为肠代阴道成形术。相较之下，阴茎倒置阴道成形术的手术时间略短，术中并发症发生率不超过10％；而肠代阴道成形术可提供更深的新阴道，女性性功能指数评分显著较高。
不过，现阶段尚无标准化的手术操作，不同研究组的患者群体存在差异，进行手术评价的测量指标也有所不同，难以进行系统比较，外科手术领域也难以实施随机对照实验，因此很难确定阴道成形术的最佳可行技术。Horbach和Cocci A等人都呼吁推进数据标准化，以便更好地比较不同手术方法的有效性和可行性。
整体看来，阴道成形术后患者满意度较高，多数患者报告性别不安的情况有所改善，但这项技术仍存在一个不容忽视的问题——并发症（Complications），即手术治疗所引发的新的体征、症状和病理变化，包括术中和术后并发症。由于目前阴茎倒置阴道成形术的使用最为普遍，以下将以该技术为例进行详细介绍。
Buncamper等人研究了2000-2014年475例阴茎倒置阴道成形术，发现术中并发症较少，最常见的为直肠损伤，发生率仅2.3%。术后并发症较常发生，但通常比较轻微且容易治疗。
Gaither等人研究了2011年至2015年内330位跨性别女性进行阴茎倒置阴道成形术的术后并发症情况，并使用Clavien-Dindo分级评价系统对并发症进行评估。其中，95位跨性别女性（28.7%）出现了术后并发症，且大多发生在术后四个月内。最常见的并发症是肉芽组织形成（7.3%），而术后1个月内最常见的并发症是伤口愈合不良（5.2%）。所有并发症都处于I-IIIb等级范围内，这说明SRS是一种相对安全的手术。
另一项对117例阴茎倒置阴道成形术的研究与Gaither的研究结果基本相符。除肉芽组织形成外，发生率较高的术后并发症还包括阴道内瘢痕和长期疼痛。还有一些研究报告了常见的功能性并发症：新阴道狭窄。
Gaither等人还使用多变量logistic回归研究了术后并发症的3个潜在风险因素：年龄、身高体重指数（BMI）和激素替代疗法（HRT）的年数。选择这3个指标是由于：
① 跨性别者进行SRS手术的年龄未知；
② 大部分跨性别女性在术前接受HRT，引起泌尿生殖系统变化如阴茎萎缩，对SRS手术产生影响；
③ HRT会使体脂增加。
但结果显示，年龄、BMI和HRT年数都与并发症无关，不应用于决定手术的时机。
此外，多数外科医生建议跨性别女性术前6周停止HRT，以防围术期发生深静脉血栓（DVT）。但Gaither等人持有不同意见：此研究中术前持续进行HRT的跨性别女性未诊断出DVT，且考虑到DVT的低发生率（小于1%）和HRT对跨性别女性的有益作用，他们认为术前6周停止HRT可能是不必要的。
以上研究具有一定的临床指导意义，但受限于样本量大小、研究对象群体差异和研究方法、评价指标的差异，结果较片面，难以系统化。从1922年Dora Richter第一次接受性别重置手术至今，关于跨性别女性的SRS研究还有很多空缺和不足，手术操作也尚待标准化。
总结
1、阴道成形术是SRS的核心手术，主要包括皮肤移植、肠代阴道成形术、阴茎倒置阴道成形术三类。
2、不同阴道成形术间的比较研究几乎为零，受限于手术的非标准化、研究对象群体差异和评价指标差异，很难判断哪一种是最佳可行方案。目前应用最普遍的是阴茎倒置阴道成形术。
3、患者对阴道成形术的满意度较高，术后生活质量也有所提高。虽然存在并发症问题，但整体上，SRS是一种相对安全的手术。
本文仅从医学角度讨论了阴道成形术的基本情况，而医学研究和手术技术的进步，应当是和社会环境的发展相辅相成的。我们期待未来会有包容多元性别的那一天。
附：Clavien-Dindo并发症分级评价系统
Clavien-Dindo并发症分级评价系统是由Clavien和Dindo等人建立并修正的术后并发症评估系统。
1992年，Clavien等人根据是否需要医疗干预建立了一套针对术后并发症的等级评价系统。该系统制定了不同医疗机构之间、不同手术时期术后并发症的统一评价标准，极大地增加了资料的可比性。2004年，Dindo等人进一步改进后，使之适用性更普遍，最终被命名为Clavien-Dindo并发症分级评价体系。
作者：小田（系跨之声《医学支持》专栏特约作者）
编辑：润泥
本文图片来自网络
参考文献
[1] 维基百科
https://en.wikipedia.org/wiki/Dora_Richter
https://en.wikipedia.org/wiki/Lili_Elbe
[2] Sophie E.R. Horbach, Mark-Bram Bouman, Jan Maerten Smit et al. Outcome of Vaginoplasty in Male-to-Female Transgenders: A Systematic Review of Surgical Techniques.[J]. J Sex Med.2015,12:1499–1512.
[3] Buncamper ME, van der Sluis WB, van der Pas RS, ÖzerM, Smit JM, Witte BI, Bouman MB, Mullender MG. Surgical Outcome after Penile Inversion Vaginoplasty: A Retrospective Study of 475 Transgender Women.[J]. Plast Reconstr Surg.2016 Nov, 138(5):999-1007.
[4] Thomas W. Gaither, Mohannad A. Awad, E. Charles Osterberg, Gregory P. Murphy, Angelita Romero, Marci L. Bowers and Benjamin N. Breyer. Postoperative Complications following Primary Penile Inversion Vaginoplasty among 330 Male-to-Female Transgender Patients.[J]. J Urol. 2018 Mar;199(3):760-765.
[5] Massie JP, Morrison SD, Van Maasdam J, Satterwhite T. Predictors of Patient Satisfaction and Postoperative Complications in Penile Inversion Vaginoplasty.[J]. Plast Reconstr Surg. 2018 Jun,141(6):911e-921e.
[6] Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004,240(2):205-213.
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