孩子喘息，是毛细支气管炎还是喘息性支气管炎？

当孩子出现发热、喘息时，家长都十分担心，有的家长可能听说过这可能是毛细支气管炎，又或者是喘息性支气管炎，那到底如何区分？

其实，这是一个连医生都很容易混淆的问题。

先说明一下，这里说的喘息性支气管炎，严格来说，应该叫病毒感染诱发的喘息（viral induced wheeze）。

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毛细支气管炎和喘息性支气管炎本质上有什么区别？

单纯从临床症状看的话，二者都可以出现病毒感染继发的全身症状和呼吸道症状：

• 发热

• 咳嗽

• 喘息

• 鼻部症状等

很难将二者区分开来，所以临床诊断上二者常常有重叠的时候，特别是在首次喘息发作的时候，真的很难分清。

不过，如果我们了解得更深一些，从二者的病理生理的角度看，还是有区别的。

毛细支气管炎

毛细支气管炎主要的致病机理是病毒感染后带来的直接损伤，包括：

• 黏液的分泌

• 坏死的肺泡细胞和脱落的上皮细胞的堆积

• 以及气管壁组织的水肿

这些变化让本来就狭窄的细支气管阻塞加重，从而导致喘憋症状的出现。

来 源 | Nemours KidsHealth

来 源 | medscape

喘息性支气管炎

喘息性支气管炎则有更特别的地方，因为当孩子们的年龄更大一些时，气道的管径条件更好。

除了病毒感染后引起的直接炎性改变，还包括了触发变态反应相关的炎症反应（Ig-E介导），从而直接诱发气道痉挛的反应。

这里的气道痉挛就和哮喘的气道痉挛是一样的了，不过诱发的因素相对单一，都是病毒感染诱发的。

来 源 | pedilung.com

所以，我们可以归纳为，前者引起喘息的主要原因是炎性分泌物的堵塞堆积和组织的水肿，而后者引起喘息的原因则还包括了感染后诱发的气道炎症—气道高反应性—气道痉挛的改变。

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临床上二者如何区分？

所以，接下来的事情就清楚了，典型的毛细支气管炎使用吸入支气管扩张剂（比如沙丁胺醇或者特布他林）是无效的，因孩子的气道并没有痉挛的改变；而吸入支气管扩张剂有效的话，说明孩子存在气道痉挛的情况，考虑喘息性支气管炎更加合理。

不过，临床工作中，门诊医生最初的诊断是很难获得这么多信息的，特别是在小龄期第一次喘息发作时，二者混淆是常有的事情。所以现在很多机构会统一将2岁以内的第一次喘息诊断为毛细支气管炎，而如果后续又有反复多次发作喘息，则会诊断喘息性支气管炎。

比如有可能孩子第一次喘息发作在婴儿期，对吸入支气管扩张剂没有反应，是典型毛细支气管炎；结果2、3岁后喘息反复发作，这时用吸入支气管扩张剂效果又很不错，这种情况并不少见。

这样的诊疗指引原则上没有大的问题，但我们清楚了上面提到的病理生理知识后就能更加明了：即使某些孩子是第一次喘息，但如果对吸入支气管扩张剂反应特别好，其实可能诊断为喘息性支气管炎更加合适。

同样的道理，即使孩子第2次喘息了，但吸入支气管扩张剂仍改善不大，那么诊断毛细支气管炎是更好的选择。

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如何治疗？

如果我们完全明白了上面的内容，那关于二者治疗的差别就清晰明了啦。

对于毛细支气管炎，最基础的治疗就是保证液体摄入不脱水，密切观察等待自愈，如果期间出现了明显的呼吸困难和缺氧，需要住院治疗给予呼吸支持，比如吸氧、经鼻高流量给氧（HFNC）、或者无创正压通气（CPAP）等。

当然，对于怀疑存在有气道痉挛的孩子，可以尝试吸入支气管扩张剂观察有无明显改善，如果有，可以继续使用，这时，诊断可能就需要斟酌一下了。

而对于喘息性支气管炎，首选的治疗就是吸入支气管扩张剂来缓解气道痉挛，通过吸入支气管扩张剂治疗后（1-7天），孩子恢复通常都是良好的。如果单独用吸入支气管扩张剂改善不佳或者症状持续加重，则需要使用口服激素（或者静脉）治疗，可能还需要给予呼吸支持。

参考文献

1.UPTODATE数据库

2.Medscape数据库

3.Johnson JE, Gonzales RA, Olson SJ, Wright PF, Graham BS. The histopathology of fatal untreated human respiratory syncytial virus infection. Mod Pathol. 2007 Jan. 20(1):108-19. 

4.Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM, et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Oct 27. 

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责任编辑：何杏滢