[奇文共赏] 论，自蒙双眼的艺术（CDC篇）

❶ 前言

❷ 关于儿童腺病毒感染，以及儿童腺病毒肝炎

在具体品鉴CDC这篇奇文之前，

咱们不妨先熟悉一下腺病毒肝炎的一些冷知识和热知识。

虽然咱既不懂肝病又不懂儿科，

但是咱至少懂得怎么当一名合格的搬运工，

所以这两天咱稍微花了点时间，

过了一遍最近40年以来Pubmed上头所有腺病毒肝炎相关的东西~

（出于行文简洁，今天提到的所有文献都不搬运，只给出DOI，各位感兴趣的话可以自己去啃原文）

总之：

• 儿童发生腺病毒感染的情况非常普遍，对无症状的健康儿童进行咽拭子PCR检测的话，有大约11%几率检出腺病毒阳性（DOI: 10.1097/INF.0000000000001119）；

• 儿童扁桃体和腺样体是腺病毒的常见驻留器官（腺病毒的名字就是根据腺样体来的），这两处器官的腺病毒PCR检测阳性率高达76%（DOI: 10.1093/cid/cis807）；
  

——请品鉴：

• 说到驻留，腺病毒急性感染期之后，大概有30%的免疫健全儿童会出现持续感染或驻留感染，这种持续感染/驻留感染现象常见于黏膜淋巴细胞，在幼童较为普遍，随着年龄增大而逐渐消失（DOI: 10.3390/v11090804, DOI: 10.1128/jvi.76.21.10608-10616.2002）；

• 综上，使用PCR这种高灵敏度检测手段查儿童咽拭子，检出七成多的腺病毒阳性并不是啥小概率事件。以至于在本次大流行之前，就出现过依靠咽拭子腺病毒PCR检测找病因结果翻车的反例——把川崎病误诊成腺病毒感染可还行？（DOI: 10.1093/cid/cis807）；

• 除了上面提到的腺样体/扁桃体持续感染之外，肠道也是腺病毒持续感染的重灾区。小童发生上呼吸道无症状（或轻症）腺病毒感染之后，肠道黏膜淋巴细胞常可检出腺病毒PCR阳性，约15%小童在腺病毒之后会持续3个月以上粪检PCR阳性（DOI: 10.1371/journal.pone.0024859）。

下面继续说说腺病毒肝炎：

• Pubmed上面进40年来一共有100来篇关于腺病毒肝炎的文献，其中最大型的一篇发表于2017年，涉及12个病例，其中8例为儿童。然后在这8例里面，7例曾接受过肝移植，1例发病时正在接受白血病化疗。这8例全部出现了发烧症状、转氨酶（AST, ALT）水平全部超过1500，胆红素水平为3.8。以上8名病例在腺病毒肝炎发病后4-21天时间内死亡5名（DOI: 10.1097/PAS.0000000000000834）；
  

——请品鉴：

• 更值得留意的是，以上8名病例，肝脏切片活检（免疫组化染色法）100%检出了腺病毒包涵体，其中1名还有冷冻电镜实锤；

——请品鉴：

• 上面已经提到了，除了2017年这篇文献之外，Pubmed上还有一百来篇。这些文献的共同特点是：所有腺病毒肝炎都涉及免疫缺陷病例；并且所有腺病毒肝炎的肝脏活检都检出了腺病毒包涵体；

• 作为旁证，Pathology Outlines网站上关于腺病毒肝炎的病理组织学描述也写得挺清楚：

——请品鉴：

病毒包涵体……病毒包涵体……病毒包涵体……（重说三）

• 最后……以上所有腺病毒肝炎的病原体当中，大约72%为ADV2和ADV5，没有一例涉及到ADV41。

❸ CDC这篇奇文讲了些啥？

——请品鉴：

DOI: 10.15585/mmwr.mm7118e1，懒得搬运原文了，各位感兴趣的话自己去啃，下面直接开喷。

• 首先，这篇奇文开场白就说到，“阿拉巴马州2021年10月到11月期间，有9名儿童因重症肝炎和腺病毒感染病毒血症（adenovirus viremia）住院，住院前的症状包括呕吐和腹泻，住院时有黄疸和转氨酶升高”（疑点1：之前40年时间100来名腺病毒肝炎病例几乎全都有的发烧症状，在这里却只有55.6%的发生率）；
  

• 然后，这篇奇文又提到，在排除掉所有常规病因之后，这9名儿童当中的6名接受了肝脏切片活检，免疫组化染色和电镜全都用上了，结果……腺病毒包涵体检出率：0%；

• 各位，请回想之前四十年期间那一百多例腺病毒肝炎：100%活检检出腺病毒包涵体，然而到了2021年的阿拉巴马，检出率却变成了0%……尽管这样，他们还是给其中两名病童上了西多福韦（某种广谱抗病毒药，对腺病毒感染有效）。结果可想而知，西多福韦球用没有，这两名倒霉蛋儿磕完药还是接受了肝移植；

• 尽管活检证据完全没有，但这9位病毒却是实打实的100%血检腺病毒阳性，其中5名测序结果显示为ADV41，这到底是嘛回事儿呢？请仔细品鉴下图：

……

……

所以阿拉巴马发现了5名严重肝炎病例的血检腺病毒阳性，然后回头以“肝炎”+“腺病毒感染”为关键词去检索诊疗记录，结果又找出来另外4名病例~

然后他们宣称这9名病例100%腺病毒阳性？？？

这是在把我们围观群众当傻子哄着玩儿吗？？？

• 接下来，病毒血症又是嘛回事儿？上面已经提到了，高达七成的健康儿童在腺样体/扁桃体部位的都有既往腺病毒感染造成的低水平持续感染或驻留。然后呢，在免疫缺陷状态下，黏膜部位的腺病毒（以及其他各种病毒）有可能入血，并重新激活，最后呈现播散性感染。而我们已经知道，急性肝损伤和肝衰竭，不管起因是啥，本身都是一种免疫缺陷状态……所以肝损伤和腺病毒病毒血症，到底哪边是因？哪边是果？

——请品鉴：

最后，CDC的专家们难道不知道既往感染驻留病毒重新激活形成播散性感染这种基础常识吗？oh no，他们啥都知道，因为他们特地检测了EBV重新激活的情况，结果…9名病童里边有6名EBV阳性~对此，他们的解释是：“既往感染的低水平激活”：

呵呵，各位，这根本不是蠢，这就是单纯的坏。