各位晚上好~
话说，今年份的RSV高发季如约而至。
接下来如果平稳度过的话，也就罢了，
而如果万一有什么重症风险方面的波动的话，
到时候可能会有下面这种反智言论漫山遍野地冒头~
——请憋笑品鉴：
照惯例，合订本的收费设置是空手套白狼骗夜宵用的，各位不用太在意。所有有用信息都在免费试读部分。
上个冬天，北美（以及全球不少地区）儿童医院全线爆满，新冠+RSV+流感三鬼拍门的惨况，想必各位还有一点印象。
错误归因到之前三年成功拯救了国内数百万条人命的壮举之上。首先有必要搞清楚，到底什么是“免疫债”（immune debt）？简单来说，虽然这个名词听起来既威武霸气又朗朗上口，但它其实是一个在本次大流行当中刚刚才被发明出来的，搜索关键字“immunity debt”（免疫债），结果让广大砖家大惊失色的高大上专有名词“免疫债”，- 第一层：所谓免疫债，指的是由于大流行早期各国普遍采取隔离管控措施，耽搁了不少小祖宗接种各种疫苗的安排，导致接种率普遍跳水，因此有可能进一步导致相关传染病爆发。
- 第二层：所谓免疫债，指的是一个基础的流行病学概念，即缺乏高危暴露导致易感人群增大，继而导致传染病爆发时患病人数增多。
- 第三层：利用人们对免疫系统的朴素误解（认为免疫系统会用进废退），混合了“卫生假说”和“农场效应”等相关概念，然后在别有用心的砖家的刻意误导下，最终产生的一种邪说。
第一层意义上的“免疫债”，应该说没啥毛病，并且确实有可能给各国公卫带来严重威胁，比如……
↑ 根据CDC和WHO估算，由于新冠大流行影响，全球约有4千万儿童没能按时完成麻疹疫苗接种。换句话说就是——有4千万小祖宗欠下了麻疹免疫债……
儿童疫苗接种拉胯的情况，完全不是啥新闻，可以说年年都有~（比如正是由于接种拉胯，才导致巴铁和阿富汗野脊灰迟迟无法清零）那么为啥在2021年以前都没有“免疫债”这种拉轰的名字呢？
咱盲猜，可能是因为当年咱们人类比较淳朴，不喜欢做标题党吧……
说到儿童疫苗接种层面的免疫债，这里转发知乎大佬@Luxenius老师一篇实用性非常高的文章。各地刚刚经历了感染高峰，不少家长给儿童接种各种疫苗的事情都有所耽搁。很多人在问，比计划接种时间推迟了1、2个月甚至更久，还能补种吗？五联疫苗还适合吗？先说结论：可以补种，及时接种，只要有条件，五联疫苗仍是首选。5岁以内儿童，尤其是半岁以内，免疫系统发育不完善，容易遭遇病原体感染，我国和世界其他国家经过长期的探索，制定了针对婴儿和儿童的疫苗接种规划。其效果是非常显著的，2000年7月我国通过疫苗已经成功阻断本土脊髓灰质炎野病毒的传播，实现了消灭本土脊髓灰质炎的目标，避免了大量的儿童残疾。曾经每年数十万儿童会染上白喉，而近十多年白喉也已经绝迹。我国麻疹曾经每年900多万例，推广接种疫苗后，总发病人数已经不足一千例。而在一些存在抵制疫苗运动的国家，这几年脊髓灰质炎、麻疹都“死灰复燃”了。还有b型流感嗜血杆菌疫苗（Hib）感染会引起儿童的肺炎、支气管炎、脑膜炎、中耳炎和鼻窦炎。根据北京大学方海教授的研究，儿童从2月开始接种Hib疫苗，5岁以下儿童的Hib相关疾病风险可以降低93%，死亡率降低92%。 因此，儿童按免疫规划接种是必须的事情，百白破和脊灰接种尤其重要。虽然Hib疫苗在我国目前还是二类疫苗，但全世界已经有193个国家将其列入了国家免疫规划。国内很多关注儿童健康的家长都会选择接种，在一线城市，Hib疫苗的接种率达到了50%。——先放一个儿童免疫规划疫苗接种程序表（可能需要点开大图）：可以看到，儿童在6个月前的接种排期是非常紧凑的。比如第一剂脊灰灭活疫苗，2个月的时候就要接种，随后3个月又是两剂的脊灰疫苗+百白破疫苗。正好遭遇疫情高峰，很多家庭就发生了实际困难，整个规划有所扰乱，部分时间点可能耽搁了。- 比如卡介苗， 3月龄内，就还可以补种。超过3月但在3岁内的，有些还是直接补种，有些要求先做PPD皮试；
- 乙肝疫苗的话，如果出生的时候首剂没能及时接种，后面也可以继续重新开始接种程序。如果第二剂耽搁了，后面也不需要额外的剂次，尽快补上即可，但第二、三剂之间还是要间隔2个月；
脊灰和百白破，本来在6月龄内的接种已经非常密集，如果发生了延迟，后续接种安排就会更加密集。这种情况下可以考虑使用「五联疫苗」，即预防白喉、百日咳、破伤风、脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌（Hib）这五种病的联合疫苗。 最大好处是孩子少受罪。从上面的计划表可以看到，要完成脊灰疫苗的接种，要在2、3、4月龄和4岁四个时间段总共接种4剂（口服的减活疫苗没有注射的灭活疫苗安全，很多家长会选择注射）。而百白破疫苗，又需要在3、4、5和18月四个时间段接种，一共4剂。Hib疫苗在2、4、6、12-15个月龄接种，又是4剂。然而这样一来，脊灰疫苗+百白破疫苗+Hib疫苗，总共就是12剂。都是必要的疫苗，可是孩子却要受很多不必要的苦，尤其是疫情当前，日程可能扰乱，就导致短时间非常频繁的扎针。五联疫苗作为百白破唯一可在2月龄接种的联合疫苗，在疫情前就是很多家长的首选，而且一苗防五病，总共只有4剂，孩子最多可以少打8剂。五联疫苗在发达国家已经在临床安全应用了25年，是WHO推荐的，口碑极佳。特殊时期，如果孩子还在7月龄内，即便耽误了一些时间，前三剂还可以按部就班的继续接种，但是每一剂之间间隔1个月。比如，耽搁了1个月时间，那么就变成3月、4月、5月龄接种，不影响最终抗体的产生。第三剂和第四剂之间的间隔半年以上。如果第四剂，即加强针耽误了，2岁内接种都可以产生足够的抗体。对于先前已经接种了部分一般疫苗的，也推荐使用五联疫苗，来减少剩余的疫苗接种次数。根据K. Maman等专家发表的研究认为，五联疫苗不仅节约了家长的时间，提高了疫苗接种依从性，对于儿童而言，还减少了普通计划疫苗接种的局部不良反应，减轻了疼痛和不适，最终效果与12剂接种的一样好，血清抗体保护率接近100%。使用五联疫苗的话，还有一个潜在好处——可以空出很多接种档期，家长可以利用这段时间，接种其他可以保护健康的疫苗。例如可以进一步预防小儿肺炎的13价肺炎疫苗，其基础免疫也是6月龄内进行，完全可以把档期留给这类有价值的二类疫苗。 另外五联疫苗不是活疫苗，安全性很高，适用范围也广。比如孩子患有先天性心脏病，出现湿疹，对食物有轻微的过敏等等，都是可以接种五联疫苗的。4、 还没感染过，带孩子去打疫苗有风险吗？
感染风险取决于两方面，一是本地区的整体情况，二是个人防护措施。在高峰期，全社会阳性率一度可以达到20%以上，在人群密集的地方接触到具备传染性的患者的可能性是很高的。这种情况下，稍稍推迟接种是合理的，后期补种不会影响免疫效果。一旦避开高峰期，进入低谷期后，社会面阳性率会迅速下降到1%以下，此时风险已经大大降低。目前全国绝大多数地区已经越过高峰，有些地区进入了低谷，所以不必过分担心。此外，应该继续做好个人防护，至少佩戴医用外科口罩，在人群密集并且通风很差的地方应佩戴N95口罩，并且建议随身携带酒精消毒凝胶，触摸了公共物品后要进行手部消毒。做好这些，可以放心出门。5、 阳康后能接种疫苗吗？错过时间还能接种吗？
阳康后，只要症状消失，儿童的规划疫苗即可继续按程序接种，不需要刻意错开时间去推迟接种。错过时间是可以补种的，具体情况应和专业医生说明，遵循医嘱。6、 总结
- 对于脊灰和百白破，有条件应采用五联疫苗进行计划接种，能够显著减少孩子疫苗接种的剂次，减少疫苗接种的不良反应风险。
以上！感谢撸老师的宝贵信息，下面让咱们继续回到主题，批判免疫债邪说。
第二层：所谓免疫债，指的是一个基础的流行病学概念，即缺乏高危暴露导致易感人群增大，继而导致传染病爆发时患病人数增多。由于新冠大流行早期的管控措施，部分小童针对各种病原体发生高危暴露的风险降低，于是S（易感人群）规模不断累积。到了后期管控放开之后，就有可能出现I（感染者）数量增加的情况。
上述理论也没啥太大的毛病，并且易感人群累积这样的情况也不是本次大流行的专利。可是问题又来了，为啥之前没有“免疫债”这种拉轰的名字呢？咱又盲猜，可能是不值得为这么一个本科一年级程度的基础现象专门取名吧……这可能是本科一年级流行病学翘课太多，以至于考试不及格的生动体现……
↑ 在《流行病学》教材第15页，介绍了一个基本概念，叫做“罹患率”（attack rate）。- 罹患率高低跟病原体再生数相关，但在自然条件下，几乎不可能达到100%；
- 比如说，传染性强如新冠病毒，每波爆发的人群罹患率差不多也就60%左右；
- 再比如说，季节性流感每一季的人群罹患率差不多能到40%。
↑ 南非PHIRST研究的结果，在超高强度应检尽检的前提下，既然绝大多数自然条件下，传染病的罹患率没法达到100%，
对于大多数季节性爆发的传染病来说，会不会发生楼上那位二愣子所说的“利滚利”？https://doi.org/10.1101/2022.10.21.22281366简单来说，这篇预印本的作者们考察了大流行前后英国一共22种常见病原体的流行情况：- 不出意料，针对新冠的管控措施，显著减少了各种呼吸道传播型或粪口传播型病原体的发病率；
- 然后呢，在管控措施解除后，这22种病原体当中的18种都没有发生反弹，更没有发生楼上某二愣子所谓的“利滚利”，或者换句话说，由于管控措施的存在，整整18种病原体都被人类白嫖了一整年……
- 只有4种病原体在管控措施解除后的爆发规模高于大流行之前，即：水痘、HSV、皮肤及皮下组织感染症，以及传染性胃肠炎；
- 显而易见，这4种里面有3种压根儿就不走呼吸道传播，所以跟之前针对新冠的管控措施恐怕关系不太大。
不过呢，上述22种病原体，并没有包括最近三鬼拍门现象的主角——RSV。↑ 日本的情况，其中红色加粗曲线是今年的RSV通报病例数，紫色曲线是2021年，其他颜色自行看图~但不再搞紧急状态和自肃之后，2021年RSV狠狠地爆了一波；↑ 瑞典的情况，其中红色实线是今年的RSV确诊病例数，绿色断线则是2021年，其他颜色自行看图~总之，从来没搞过NPI的瑞典，不知道为啥，2020年RSV也消停了，↑ 芬兰的情况，老样子，2020年消停，2021年反弹~↑ 加麻大的情况，其中橙色曲线是RSV每周确诊病例，蓝色曲线则是检测阳性率。在今年之前一半国土躺平另一半国土清零的加麻大，2020年RSV还是消停了，简单来说就是，2020年RSV也消停了，然后2021年RSV跟风爆了一波……除了上面这些之外，还有土澳、新西兰、丹麦、英国等例子，懒得一一列举了~在2020年消停一年之后，2021年各国各地区都发生了RSV变本加厉卷土重来的情况~顺便一提，为啥其他18种病原体会被白嫖，而RSV（以及水痘等）可以卷土重来？而水痘和RSV，刚好都是常见呼吸道病原体里面传染性偏高（分别是5-8左右和3-9的样子）。哪怕RSV的传染性和罹患率高，2021年额外多出来的确诊人数，还是没法抵消2020年赖掉的确诊人数。也就是说，就算第二层意义的免疫债存在，它也不像某些二愣子所说的那样，
市面上始终有那么一些白嫖党，可以成功赖掉RSV的免疫债。如果说，免疫债的第一层和第二层意义，都只能算是正确的废话，而不能算错误的话，那么下面这个第三层意义，就堪称纳垢信徒精神纲领了可以说……
第三层：利用人们对免疫系统的朴素误解（认为免疫系统会用进废退），混合了“卫生假说”和“农场效应”等相关概念，然后在别有用心的砖家的刻意误导下，最终产生的一种邪说。- 免疫债的第三层含义，其实主要是利用人们对免疫系统的朴素误解（认为免疫系统会用进废退），混合了“卫生假说”和“农场效应”等相关概念，然后在别有用心的砖家的刻意误导下，最终产生的一种邪说；
- 免疫债的第三层含义，就是已经破产的“靠自然感染实现群体免疫”的一体两面；
- “卫生假说”和“农场效应”的本质是充分接触益生菌，以帮助幼童建立完善的（肠道）菌群——接触病毒并不能实现这一目的。
可是吧，咱作为阴阳怪气数十年如一日的贩焦分子，显然不会学习冷老师，搞什么吃力不讨好的正面驳斥……可是呢，2021年那阵，虽然以上这些地方RSV确诊人数暴增，但却并没有发生PICU、NICU或者儿童医院急救挤兑。作为对比，今年RSV确诊人数并没有显著超过去年以及往年水平，并且啊，不止是那些第一次接触RSV的新生儿遭了重~↑ CDC周报，2018年以来RSV相关住院人数，从上到下分别是0-6月年龄段、2-4岁年龄段，以及5-11岁年龄段。结果最有可能受到免疫债影响的0-6月年龄段，住院率相对往年最高值*只*涨了两倍不到，
而大流行前多半已经接触过RSV的两个年龄段，住院率却暴涨了4倍多……第三层含义则是换汤不换药、老瓶装新酒的“畜群免疫”……并且这玩意儿还完全没法解释今年正在美帝、加拿大、瑞典、丹麦、英国和法国不约而同上演的儿童病房爆满的惨状。
在RSV大杀四方之际，
凯斯西储大学的徐老师又出来贩卖焦虑了……
他们组通过对比5600万人规模的电子病历档案数据库发现：
——请接着品鉴：
简单解释一下上面这张图：
建模源文件传送门：
https://github.com/famulare/rsv-net-trends
原始数据传送门：
https://data.cdc.gov/Case-Surveillance/Weekly-Rates-of-Laboratory-Confirmed-RSV-Hospitali/29hc-w46k
总之，一图秒懂：
2020年，由于防疫管控，RSV感染几乎绝迹，同时重症风险也远低于大流行前的趋势；
2021年，防疫管控放开，RSV变本加厉卷土重来，重症风险还是远低于大流行前的趋势；
最后，2022年，时代变了……RSV住院风险一飞冲天；
并且上述趋势跟年龄层无关，不管是对RSV毫无既往免疫力的小祖宗，还是对RSV早已司空见惯的老祖宗，曲线走势几乎一毛一样的。
所以……说好的免疫债呢？
惊不惊喜意不意外？
感染规模基本不变，重症风险一飞冲天，
出现这样的情况，还有一种理论上的可能性，
那就是病毒变异了，内生毒力增加了……
那么现如今发生在北美（以及世界多地）的三鬼拍门，
有没有可能是变异株在捣鬼？
——嘿嘿，请再品鉴：
↑ 上周新鲜发表在virological上的基因组分析报告一枚~
用人话来解释：
综上可知，这次北美发生的RSV感染后重症风险增加的情况，
大概率跟病原体无关（于是只能跟宿主有关了）。
另外，是不是共存区所有国家/地区，今年都遭到了RSV的沉重打击呢？
也并不是。
其实上面的一大堆示意图里就埋了包袱~
——请第三次重复品鉴这张宝藏图：
↑ 以上是日本的情况，其中红色加粗曲线是今年的RSV通报病例数，紫色曲线则是2021年（其他颜色自行看图），总之：- 但不再搞紧急状态和自肃之后，2021年RSV狠狠地爆了一波；
日本今年的RSV感染者并没有喜提重症风险增加的debuff。↑ 韩国从2015年第1周到2022年第26周的RSV住院人数统计~
韩国今年也没有出现RSV相关的儿科医疗挤兑。
或者说：
韩国今年的RSV感染者也没有喜提重症风险增加的debuff。
思考题：韩国日本和美国加麻大等地的小祖宗，到底有什么本质区别？
——加麻大本季流感儿科重症人数了解一下？
——大英威尔士地区的猩红热请再了解一下？
呵呵，好日子还在后面呢！
最后，顺手批判批判某些反社会人士吧。
——请品鉴：
针对美帝的三鬼拍门惨状，
CDC国立疫苗与呼吸道疾病中心的扛把子Jose Romero在最近一次媒体答疑会上表示：
快！祭祀童男童女！
https://github.com/Paibangzhu/backup/issues