大数据+医保监管哪家好？这个地方有妙招
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┃ 来源：中国医疗保险 雷咸胜整理
医保大数据是实现医保智能监管的重要抓手。一方面可以实现对整体医保制度运行的宏观呈现，以便于管理者宏观决策；另一方面可以甄别出一些违法违规的行为，通过对违法违规行为的纠正以减少医保基金的浪费。当前医保欺诈行为屡见不鲜，不仅对广大人民群众“救命钱”的医保基金构成极大威胁，而且不利于整个医保制度的可持续发展。
充分发挥医保大数据在医保监管中的作用是国家医保局的一项重要任务，为此中国医疗保险杂志社于2019年3月9日在北京举办了以“大数据与医保智能监控”为主题的第十六期“医”“保”对话论坛。本文主要依据成都市医疗保障局医保信息服务中心网络科郑闫军科长的演讲整理而得。
现实矛盾倒逼医保智能监管的推进
过去十年成都市医保事业获得的了高速发展。十年间，成都市的医保参保人数以年均6%，住院结算量以年均7%的速度快速增长。截至2018年，成都市的基本医疗保险参保人数达1682.22万人，两定机构12029家。在参保人数众多和两定机构庞杂的情况下，成都医保监管面临诸多挑战。一是“一多一少”的矛盾，即监管对象多而管理人员少；二是“一高一低”的矛盾，即社会期望高而传统管理能力低；三是“一快一慢”的矛盾，即骗保方式升级快而监管能力提升慢。
为破解这三大矛盾，成都市从监管方式变革出发，形成了医保基金从“管理”向“治理”转变的三大理念。一是服务与监管双向融合理念。建立协同交互平台，通过大数据的采集和运用，实现“多跑网路、少跑马路”。二是各方主体协同共治理念。改变原有医保部门与两定机构之间“针尖对麦芒”、“猫和老鼠”的关系模式，努力构建医保各参与主体协同共治格局。三是风险等级差异化管理理念。改变以往全面撒网、不分轻重的“牧羊式”管理方式，提升基金监管的针对性和实效性。
基于上述理念，成都市逐步形成了“三个一”的监管体系。一个制度，即以政府令的形式出台了《成都市查处骗取社会保险基金规定》，该规定为基金行政监管提供了法律的依据；一个系统，即成都市医疗保险智能监控系统，该系统包括实时监控、智能审核、社会监督、权益维护和风险防控五大子系统。一个单位，即成都市医疗保险信息服务中心，专门从事医保数据分析和医保智能监控的政府机构。除此之外，成都市还构建“三大平台”，在做实做优医保智能监管平台的基础上，向前拓展建立警示教育基地，实现监管效应的扩展放大；向后拓展建立信息技术人才培养基地，实现监管能力的更新迭代。
成都医保智能监管系统建设现状
成都市的医保实时在线监控系统于2013年8月投入使用，智能监控工作主要经历了建设发展、全面推广、壮大升级三个阶段。当前成都市的医保监管已经拥有了一套较为成熟的体系。
首先，关于监控系统数据的来源，主要通过医疗机构调用接口动态上传和生产库实时热备份的方式。环节主要有入院办理、出院办理、医嘱上传、住院明细上传、结算等。比如参保人持卡到医院就诊，一旦入院，系统立马就可以反映出患者的入院信息，同时对应的医保服务云的数据也会立马呈现出来，如入院者以前购药地点、购药品类及医疗服务需求半径等，同步生成一个医保行为“画像”。另外在结算的时候，对患者就医过程的数据进行比对，比如患者被诊断是高血压，在智能审核里面就可以对患者的治疗明细进行相关医学知识库审核。而且在医保大数据反欺诈平台中就会把患者的高血压诊断与其历史信息，以及药店购药信息等进行数据分析，充分评判患者每次结算的精准度与匹配度，为精准监管提供信息技术支撑。
其次，成都市构建了以“8124”为特征的智能监控体系，搭建线上、线下稽核信息移动交互平台。其中，8代表八个基础目录库，包含药品、诊疗项目、医用材料、疾病诊断编码、医用设备、医保医生、定点机构和参保人基础信息。1代表一个医保数据中心，就是医保数据归集至全市数据中心。2代表两类监控规则包括宏观和微观的。4代表四个监控对象，包括两定服务机构、医保医生、参保人、医保经办机构。
再者，系统最核心的是监控规则的制定，主要是利用大数据分析方法，分三个层面进行监管。在宏观层面主要是基金的运行，中观层面主要是医疗机构的服务行为，微观层面主要是参保人的相关数据分析。在这个过程中有四个配套措施。第一是建立数据标准，成都市出台了《成都市基本医疗保险的运行分析指标体系》地方标准，把系统监控来源、采集、存储及分析等都归集起来，形成了一个指标体系。第二是把指标体系分门别类，形成了一个“12348”的数据分析运用体系，如其中的8表示八种分析方法，主要有线性回归预测医保基金、多元回归预测住院率走势、描述性统计法等。第三是不断聚焦热点领域，比如前段时间沈阳诈骗医保案件，利用系统相关数据模型进行数据筛查和分析，形成相应的监管规则。第四是通过数据规则进行大数据建模，经现场稽核验证后，纳入大数据的反欺诈平台。
最后，对于大数据分析和监控系统预警发现的疑点问题，成都市建立了一个闭环稽核平台。主要是把监控系统和移动稽核平台结合起来，系统发现了问题可以通过互联网直接推送到现场稽核人员；现场稽核人员发现问题后，利用移动稽核平台实时回传相关检查影像与图象进行信息交互。系统以任务管理的方式对稽核任务的生成、指派、现场核查、处理结果反馈等全程信息化，建立线上数据和线下处理的管理闭环。
成都市医保智能监控系统的主要特征与功能
成都市智能监控系统已初步形成医保综合信息监管平台。总结起来有“新、全、多、广”4个特征。“新”是指系统具有创新性和完全自主知识产权。着重面向本地业务和信息化基础升级迭代，利用大数据思维面向宏观分析，兼顾多种手段进行精细化管理。“全”是指具备对医疗保险行为参与各方全对象监管。“多”是指充分利用系统数据汇集功能开展多用途运用。除了实现医保管理业务外，还针对医保数据“民生”、“实时”等特点，支撑城市治理体系现代化建设。“广”是指对复杂医疗保险支付项目的广覆盖。除了基本医疗保险住院、门诊特殊疾病、门诊统筹、药店购药等医保重点支付类别进行多角度、全视野的分析、监控和预警，同时将51种重点药品、12类329种诊疗项目、13种高值、高频耗材纳入精细化监控预警。
目前系统设置了7个方面功能、68个功能模块和518项监控预警指标。例如诚信评价模块基于大数据算法和模型针对医疗机构设置红黄绿三盏灯，旨在通过分值定量监测全市医疗机构的医保服务行为和医疗服务质量。再如参保人就诊流向监测模块，实时动态掌握全市参保人群垮区域就诊流向和两定服务机构医药资源配置，以及各医药机构服务人群、诊疗行为变化状况。同时监控系统实现了政府部门之间医保数据互通。通过向市公安局提供外伤调查与伤情聚集数据，促进治安事件快速处理；向市公积金中心提供大病治疗信息，实现公积金“救急”精准发放；向扶贫办提供建档立卡贫困户医保数据，撑好健康扶贫医保伞。
成都市医保监管取得的成效
从经济效益和社会效益总结起来有“监管水平提高、医疗服务规范、廉政风险可控”三个方面。
一是医保监管能力和水平明显提高。截止目前，实时在线监控系统产生稽核的案件共29569件，查实并追回医保基金6196.06万元，拒付医保基金633.02万元，扣减保证金9435.97万元，有效打击和震慑了违规医疗行为。
二是切实规范了医疗服务行为。通过事前提醒、警示教育等方式让医药服务机构明白多方参与、共同治理的现代化治理体系，是当前时代背景下社会治理体系的一部分。大形势下，医药服务机构唯有正确、积极参与治理过程才能体现自身社会责任和取得持续发展。
三是有效防控了廉政风险。最大限度地减少各环节的自由裁量权，缩减甚至杜绝滋生腐败的土壤。对稽核工作进行全程信息化、标准化管理和动态跟踪，促进稽核工作的规范性、公正性，减少了人为因素，提升标准化水平。
原标题：成都实践：大数据+医保智能监管
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