医保经办服务提质增效，5个经验供参考
为深入贯彻落实习近平总书记关于坚持以人民为中心发展思想，河南省济源市社会医疗保险中心紧扣医保系统干部的初心和使命，改进为民服务态度、提升服务品质，扎实推进医疗保障服务系统政风行风建设工作。同时，针对结合中“放管服”改革过程中存在的突出问题,紧紧围绕“保基本、惠民生、促改革”，精准施策、对症下药,持续深化医疗保障制度改革。
一、完善医保制度建设，扩大参保覆盖范围，构建全民基本医保体系。
建立覆盖全民的城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度，两项保险制度均实现了“以基本医疗保险为主体、以大病保险为延伸、以医疗救助作兜底、以其他商业健康保险作补充”的多层次医疗保障制度框架，多重保障制度的叠加充分发挥了综合保障效应，进一步强化了医保托底保障功能，切实减轻了人民群众住院就医费用负担。推动建立门诊保障制度，在全省范围内率先推动城乡居民医保门诊统筹工作开展。进一步健全重特大疾病医疗保障机制，不断提高参保人员门诊待遇保障水平，先后将肾病综合征等43种重症慢性病和终末期肾病等35种重特大疾病纳入门诊保障范围，不断提升人民群众的幸福感、获得感。提高特殊人群的待遇保障水平，将全市城乡居民参保80岁以上高龄老人住院报销比例提高5个百分点，最高不超过95%；在全省范围内率先将0-6岁孤独症儿童、智力残疾儿童康复治疗、脑瘫儿童康复治疗纳入门诊慢性病保障范围，并按70%的比例报销；在执行全省困难群众相关医保政策的基础上，实施困难群众“医保扶贫再保障”工程，对困难群众经基本医疗保险、大病保险等报销后个人负担部分再次进行报销。
二、严格按照国家医保局“两个确保”要求做好新冠肺炎患者的救治保障。
及时调整政策，将确诊和疑似患者医疗费用临时纳入医保基金支付范围，对异地就医患者先救治后结算，报销不再执行异地转外就医支付比例调减规定，减少患者流动带来的传染风险。对集中收治的医院，先行预付医保资金减轻医院垫付压力，患者医疗费用不纳入医院总额预算控制指标。落实“长处方”制度，对慢性病人放宽药品一次性购买量的限制，减少病人到医院看病取药带来的交叉感染风险。临时将“医用口罩”、“温度计”、“医用消毒液”纳入医保个人账户支付范围，同时强化定点零售药店的监督管理。
三、提升经办能力，优化服务流程，提高经办管理水平。
持续推进“放、管、服”改革，不断优化办事流程、简化办事手续，实现咨询、接件、审批“一窗式”办理，极大地缩短参保群众的办事等待时间。疫情期间，推行“网上办”“电话办”“邮寄办”等非接触式办理方式，探索试行容缺受理和事后补交材料，在减少因人员流动造成疫情传播的同时，保证经办服务工作平稳有序开展。积极推动基本医保异地就医即时结算工作，不断完善相关体制机制，加强与就医地医疗机构协作，方便群众异地就医直接结算，减少群众跑腿垫资负担。
四、统一规范服务，打造便民高效的服务水平。
医保服务大厅主要承办个人和单位参保登记和医保关系转移接续、信息查询、政策咨询宣传、异地就医备案、门诊慢性病申报、零星报销、医疗救助、困难群众救助8类43项业务，，设16个前台服务窗口和7个后台工作窗口，44名工作人员，平均每天接待服务群众约500余人次。
坚持“惠民、利民、便民、为民”，强化规范化、标准化建设。一是区域设置规范化。严格按照省级文明窗口规范设置功能区域，包括引导台、咨询台、群众等待区、自主服务区、便民服务区、政务事项公开栏等。二是业务办理一窗化。实施“综合柜员制”，窗口功能分区域，服务不分区域，即前台综合受理、后台分类办理，实现了“一窗通办”、“一次办结”。三是协同办公一站化。形成医保经办、税务、保险公司承办、社保卡办理一体服务格局，最大程度方便办事群众。四是业务联办一体化。与各镇医疗保障服务站业务联办，在各个服务站能办理的就地办理，不能办理的将受理资料传递回大厅，限时办结。五是经办服务便民化。按照国家、省医保局的经办服务政务服务事项清单，简化申报材料、优化服务流程、缩短办结时限。积极推行“网上办”“电话办”“预约办”“邮件办”“容缺办”等便民措施，推行“好差评”制度，持续提升服务质量。近几年来服务大厅先后被评为“全国优质服务窗口”、“省级青年文明号”、“全国青年文明号”。
五、实行经办服务下沉，拓宽服务途径，解决群众办事困难。
医保经办服务下沉是党中央、国务院的明确要求，也是广大参保群众享受公平可及的医保服务的现实需要。在示范区医保局的指导下，对基层医保服务平台建设改革进行试点建设，在全省蹚路子、做示范、出经验。根据济源情况，综合考虑各镇的地理位置和服务群众覆盖面等因素，先行确定王屋、克井、坡头、轵城、梨林5个镇级医疗保障服务站作为试点进行建设，所有的基层医保站全部按规范化、标准化建设，坚持“四统一”：统一职能职责。梳理明确医保政策宣传培训、政策咨询解答、参保信息登记查询变更、异地就医转诊备案、零星报销资料受理、慢性病申报资料受理、违规案件调查等在内的15项工作职责，实现参保登记、政策咨询、业务查询、基本信息修改等医保业务办理“不出镇”。统一工作规范。印制《基层医疗保障服务站工作指导手册》，建立健全规章制度、业务流程、经办服务标准，制定服务规范、服务承诺，实现经办服务规范化。统一窗口形象。加强硬件设施配置，统一服务站柜台设置、文化墙设置、信息系统设置，使用全国统一的医疗保障标志徽标，坚持以人民为中心，把“惠民、利民、便民、为民”作为基层服务平台服务精神，树立统一的窗口服务形象。统一监督考核。建立健全监督考核制度，实施好差评制度，自觉接受社会各界监督，畅通各种监督渠道，通过设置意见箱、网络监控、公布监督电话等方式，方便群众监督。
基层医保服务站建成投用以后，打通了医疗保障服务群众的“最后一公里”，最大程度的方便了办事群众，同时通过医保服务站对基层医务及医保工作者进行培训，把医保政策及时、准确的向群众宣传讲解，把政策执行中遇到的具体问题及时反馈，让医保惠民好政策真正落到实处，真正成为联系基层的桥梁纽带。
一年来，济源市社会医疗保险中心认真落实医保相关政策，持续强化医保基金监管，各项工作有序衔接、稳步推进。目前，济源基本医疗保险参保695947人，其中城乡居民参保513792人，城镇职工参保182155人；基本医疗保险基金累计结余92990万元，其中城乡居民医疗保险基金累计结余14608万元，城镇职工医疗保险基金累计结余78382万元。
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