申报更便利、认定更透明，河北全面推行门诊慢（特）病认定新模式
2021年河北省医疗保障局深入开展党史学习教育活动，为使教育活动走深走实，把“我为群众办实事”实践活动作为党史学习教育的重要内容，以实际行动，为群众办实事、解难事。为解决参保人员门诊慢（特）病评审认定周期长、频次少、享受待遇不及时的问题，根据国家医疗保障局《关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）关于“鼓励将门诊慢特病病种待遇认定下沉到符合要求的定点医疗机构，由定点医疗机构“一站式”受理，经办机构对医疗机构认定情况进行有效监管”的要求，全面推进门诊慢（特）病网上自主申报、医疗机构评审认定、医保待遇即时享受的新模式，此项改革是河北省医疗保障局落实党史学习教育活动的生动实践，是维护广大参保群众切身利益的具体举措，体现了党和政府以人民为中心的执政理念。
一、基本情况
河北省包括省本级共15个统筹区，以往门诊慢（特）病申报认定形式普遍采取的是由参保人提供佐证病症的病史资料，交由所在单位医保专管人员集中报送医保经办机构，再由经办机构聘请专家集中时间进行评审，病史资料集中存档。有的统筹区是一年认定1次，有的一年认定2次，认定通过后有的次月享受待遇，有的次年享受待遇，全省认定模式、认定频次和待遇享受时间不统一，存在申报流程繁琐、认定周期长、频次少、待遇享受不及时的问题。譬如：一名参保人1月份申报门诊慢性病，经收集报送申报资料、经办机构评审、认定结果公布，时间跨度可能到6、7月份才能结束，而相关待遇可能到年底，甚至次年才能享受。为此，2021年7月1日起，在全省全面推行门诊慢（特）病“网上自主申报、医疗机构评审认定、医保待遇即时享受”新模式。申报方式更加便利，认定流程更加透明，让参保群众感受到医保服务“新体验”。
二、主要做法
为把好事办好、把实事办实，河北省医疗保障局主要负责同志亲自主持方案制定，多次专题研究和现场调度，确定了“省级部署、全省推进、提前完成、务求实效”的工作思路，并将工作任务细化分解，明确完成时间节点。为确保工作落实，专门召开全省医疗保障系统会议进行动员部署，全省一盘棋统一推进，同时建立周报告、日调度机制，成立由信息技术、待遇审核等处室（单位）骨干力量组成的工作专班，集中力量完成系统的开发和测试，实行省级开发部署，市县应用；对各统筹区实行“一对一”包联督办，严格按照目标任务，责任压实到每一个统筹地区、每一个县区，确保工作落实落细。在省医疗保障局组织指导和督促调度下，全省医疗保障系统积极行动，强化组织领导，形成主要领导负总责，分管同志亲自抓的工作格局，层层传导压力，全力以赴推动工作落实。6月30日，民生实事任务全面完成。各级医疗保障部门充分利用政府部门官网、报纸、电视、电台、网络、微信公众号等媒体和形式加强政策宣传，让广大群众感受到党委政府的关心关怀，知晓申报流程和操作规范，确保“我为群众办实事”实践活动取得扎实成效。8月5日，中央电视台新闻联播以“为群众办实事解难题”为题播报了我省门诊慢（特）病认定典型做法，《中国医疗保障》官网以“‘两个优化’‘两个实现’推动医保服务高效便民”为题刊发了我省的做法，人民网、凤凰网、中国健康报、河北日报等新闻媒体均进行了刊载报道。
三、发展成效
（一）受益人群实现参保人员全覆盖。
新的认定模式将惠及全省所有参保人，认定系统正式运行后，全省参加基本医疗保险的城镇职工、城乡居民7226万人均可应用认定系统进行申报。自7月1日新模式上线以来，截至8月10日全省共有70706名参保人申报慢（特）病，有40946人通过评审认定享受待遇。
（二）承办单位涵盖四级医疗机构。
全省各统筹区按照服务半径适宜、交通便利、布局合理、方便就医的原则，选定承办门诊慢（特）病资料受理和资格认定医疗机构。同时为解决异地安置、年老或行动不便、运用智能技术困难、居住偏远等人员跑腿负担，将认定机构延伸到乡镇卫生院，全省认定机构纵向包含省、市、县、乡四级医疗机构。
（三）认定模式更加便民利民。
一是申报形式更加便捷。依托国家医保信息平台开发门诊慢（特）病评审认定系统，申报人利用手机登录国家统一医保信息平台公共服务子系统，即可完成门诊慢（特）申报和资料提交，评审进度可随时查询，评审结果可及时知晓，病种申报便捷高效，认定流程更加透明，认定过程更具时效性，让参保群众感受到医保服务“新体验”。二是认定频次大幅增加。由原来一年只有1-2次申报调整为可全年365天、一天24小时随时随地进行申报，解决以往门诊慢（特）病评审认定周期长、频次少的问题。三是待遇享受更加及时。以往特点是申报评审环节多，参保人从申报、提交资料到享受待遇，历时少则一个月，多则一年，现在认定通过后，参保人可即时享受待遇，进一步增强人民群众的获得感、幸福感。四是门诊慢（特）病评审进度可随时查询。参保人对于评审进度可在公共服务子系统随时查询，及时知晓评审结果，了解未通过认定原因，认定流程更加透明，认定过程更具时效性。五是评审资料实行电子化存储。改变以往留存纸质资料的方式，全部实现病史资料网上传输、系统存储，无需留存纸质资料，随时可查询历史资料。
（四）对认定行为实行有效监管。
坚持“放”“管”结合，门诊慢（特）认定工作下放，做到既要放到位也要管到位，评审流程规范有序、认定结果客观公正。一是系统功能设置严谨，评审认定更加公平。申报报资料网上报送，系统存储，评审医师随机选择，有效避免了“人情评审”的风险。系统操作权限清楚、全程留痕，可追溯、可倒查，坚持“谁审核，谁签字，谁负责”，可有效避免弄虚作假、暗箱操作等违规行为。二是系统监管功能强大，可及时发现问题。利用系统存储信息大数据分析，可随时对认定结果进行复核，定期组织对认定结果实行“背靠背”的盲检，提高了监管效率。三是配套措施健全，严肃处理违规行为。将定点医疗机构和认定医师门诊慢（特）病认定工作纳入年度考核管理，未严格执行门诊慢（特）病认定程序、标准或存在徇私舞弊、伪造病历等把不符合标准的参保人认定为门诊慢（特）病患者的，将对相关单位和个人严肃处理。
下一步河北省医疗保障局将继续围绕人民群众所思所想所盼，不断改革创新医保管理，优化经办流程，为参保群众提供优质高效的服务。
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 晋龙腾 吴晗潇
热点文章
• 网格化延伸 快捷化办理 亲情化服务 江苏医保倾力打造“15分钟医保服务圈”
扫码
入群
①原创开白群
②读者交流群