国家医保局：今年上半年医保基金运行平稳，应对疫情稳妥有力
为总结上半年医疗保障重点工作和任务落实情况，深入分析当前工作面临的主要形势，研究部署下半年重点任务，国家医保局于2022年6月28日-29日开展上半年医保形势分析工作。局党组成员、副局长施子海参加部分省市线上调研。
施子海指出，今年以来，医保部门积极贯彻落实党中央、国务院决策部署，全面落实“疫情要防住，经济要稳住，发展要安全”的要求，扎实推进各项改革举措落地，医保基金运行平稳，应对疫情稳妥有力，总体形势良好，符合发展预期。下半年，要坚持稳中求进的工作总基调，加强形势研判和政策评估，统筹好疫情防控和医保工作，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。
回顾过去半年，国家医保局主要开展了以下几方面工作——
三大举措积极支持新冠疫情防控
在2022年6月17日国新办举行的国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局党组成员、副局长陈金甫表示，今年以来，国家医保局贯彻党中央、国务院决策部署，积极支持疫情防控。
一是坚决落实“两个确保”，做好新冠肺炎患者救治费用保障。疫情发生以来，累计拨付200亿元专项资金，确保新冠肺炎患者不因费用问题影响就医，确保收治医疗机构不因支付政策影响救治，及时将诊疗方案确定的新的诊疗治疗项目和药品纳入医保支付。到目前为止，没有发生因为费用问题影响新冠肺炎患者治疗和就医的情况。
二是围绕落实“动态清零”总方针，多轮磋商降低疫苗和核酸检测价格。灭活疫苗价格经过几轮磋商以后，已经降到每剂20元以下，其他技术路径疫苗的价格也同步下降。核酸检测每人次价格已经降至单检不超过16元，混检不超过5元，大规模核酸检测不超过3.5元。
三是创新服务方式，做好疫情期间的医保经办服务。引导医保经办机构“不见面”办理，推进高频次服务项目“跨省通办”，对一些慢病患者用药实行“长处方”报销，按规定做好“互联网+”医疗服务的医保支付。同时，对因疫情影响到参保人员报销的，按照规定事后补报，不增加群众负担。同时，加快推进跨省异地就医直接结算。
四是助企纾困稳岗，实现阶段性缓缴中小微企业单位缴费。明确统筹基金累计结存可支付月数大于6个月的统筹地区，自7月起，对中小微企业、以单位方式参保的个体工商户缓缴3个月职工医保单位缴费，缓缴期间免收滞纳金。同时，明确缓缴不影响该企业参保人就医正常报销医疗费用。缓缴期间，相关企业参保人发生的符合基本医保政策规定的医疗费用应及时报销、应报尽报，确保基本医保报销水平保持稳定不降低。
坚定不移维护医保基金安全
5月31日，国家医保局官网发布通知，将联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局开展2022年医保基金飞行检查。随通知同时发布的还有《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《工作方案》），在该方案中明确了飞检的检查对象、检查内容、人员组成、组织实施等工作重点。这是国家医保局开展飞行检查近四年以来，第一次公开发布飞检通知，也是第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求。
根据《工作方案》，此次飞行检查时间范围为2020年1月1日以来。将通过抽签方式确定参检和被检省份，飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市，也可根据举报问题线索、智能监控疑点数据等指定。根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象，并在飞行检查启动会上公布。
《工作方案》明确了检查内容，并明确将对定点医疗机构血液透析、骨科、心内科高值医用耗材等重点领域的医保基金支付范围内的医疗服务行为和医疗费用进行检查，其中明确指出包括接收跨省异地就医人员结算费用。对医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为同步进行检查。
此外，今年4月是全国第4个医保基金集中宣传月，主题为“织密基金监管网 共筑医保防护线”。全国各地医保系统立足本地实际，乘势发力，百花齐放。而随着医保基金集中宣传月的顺利开展，全国各地医保系统以此为契机，不断筑牢医保基金安全防线，强化定点机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，坚决打击欺诈骗保行为，维护好医保基金安全。
常态化推进药品集中带量采购
2022年上半年，国家药品集采的工作重点主要包括两方面：第六批国家集采（胰岛素）专项的落地实施和第七批国家集采的启动。
第六批国家集采方面，随着近日上海宣布执行第六批国家集采（胰岛素专项）中选结果，标志着全国均已落地实施胰岛素集采。胰岛素专项集采于去年11月产生中选结果，首年采购需求量2.1亿支，涉及金额170亿，中选产品价格平均降幅48%，最高降幅73%。据估算，集采之后每年能节省胰岛素费用约90亿元，将进一步为超过1000多万需要长期甚至终生注射胰岛素的患者减轻用药负担。
第七批国家集采方面，6月20日，国家组织药品联合采购办公室日前发布《全国药品集中采购文件(GY-YD2022-1)》，正式启动第七批国家药品集采工作，并拟定于7月12日开标。根据文件，本次国家药品集采品种共61个，涉及恶性肿瘤、心血管、糖尿病等多个治疗领域，包括阿法替尼口服常释剂型、碘帕醇注射剂、二甲双胍维格列汀口服常释剂型等。同时，为保障集采药品稳定供应，本次国家药品集采探索“备供企业”方式。根据药品中选结果，当主供企业无法满足所选地区市场需求时，备供企业可按有关程序获得主供企业身份，保障药品供应。
启动新一轮医保药品目录调整
6月29日，国家医疗保障局正式公布《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》（以下简称《工作方案》）及相关文件，标志着第五轮国家医保药品目录调整工作正式启动。如进展顺利，将于11月份公布结果，2023年1月1日落地执行。
与往年目录调整相比，本轮医保药品目录调整优化申报范围，向罕见病患者、儿童等特殊人群适当倾斜。其中，对罕见病用药的申报条件没有设置“2017年1月1日后批准上市”的时间限制，同时纳入国家鼓励仿制药品目录、鼓励研发申报儿童药品清单的药品可以申报今年医保目录。
本轮医保药品目录调整完善了准入方式，非独家药品准入时同步确定支付标准，主要解决非独家药品由于个别企业价格较高而导致该通用名药品无法纳入目录的问题。工作方案还对续约规则进行调整，将非独家药品、经历过两个协议期但支付标准和支付范围均无变化的独家药品纳入常规目录管理；今年调整医保支付范围但对基金影响预算不大的药品也可以简易续约。
此外，按照国家医保局的要求，各地从2020年开始，要在3年内按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步调出原省级药品目录内按规定调增的乙类药品。上半年，各地均按照这一时限要求开展省增补药品消化工作，半年过渡期之后，我国将于2023年1月1日实现全国医保用药范围基本统一。
做好人工关节集采中选结果落地
由于骨科耗材技术分类和组合复杂，难以直接竞争，长期以来是集中采购的难点，价格虚高明显，患者负担较重。去年9月，国家医保局组织开展人工关节集中带量采购，拟中选髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%。
为平稳实施国家组织人工关节集中带量采购中选结果，确保中选产品及时供应，促进医疗机构规范使用集采品种、规范提供相关医疗服务，3月30日，国家医保局、国家卫健委联合发布《关于国家组织高值医用耗材(人工关节)集中带量采购和使用配套措施的意见》，结合人工关节采购、配送、使用及伴随服务特点，对集采平台挂网、医保基金预付、医保支付政策、医疗服务价格调整、医疗机构激励约束等方面提出了新的意见措施，以保证人工关节集采中选结果的平稳实施。
来源 | 中国医疗保险 梦瑶
编辑 | 王梦媛 吴晗潇
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