【e医疗原创】广东省中医院：“智能化”电子病历的内涵

原创 2015-07-15 e医疗 e医疗

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文/广东省中医院信息处处长　傅昊阳

　　电子病历作为患者在医疗机构历次诊疗信息的完整记录，其蕴含的医学信息呈现恒温性和潜在价值性。电子病历智能化体现在利用医学知识结合临床日常工作中诊断、计划、用药、手术和其他处置的各个环境提供及时、准确、智能和适应个体的循证决策。智能化的电子病历的内涵主要涉及以下几个方面：医疗质量管理能力、病历质量控制、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库、语义化分析、临床辅助决策支持等。

　　在广东省中医院电子病历建设中，围绕解决传统的医疗质量管理中存在的事后式、被动化、不可知、不可控的管理问题，通过提示、禁止、汇总考核等方式，建立各类实时化、环节化、主动式、闭环式的医疗质量主题管理系统，实现医疗服务过程的环节质量实时监测和控制。首先，借助于医生工作站，将部分医疗质量自动审核功能嵌入到医嘱下达过程中，从源头上规范医疗行为。包括：手术分级管理、抗生素分级管理、合理用药、病历模板库等。其次，利用电子病历系统建立中医特色优势应用监控系统，包括电子中药处方、中药处方使用情况查询、特色疗法查询三大模块，对全院或科室在不同时间段内应用中医特色疗法进行实时监控。

　　知识库、语义化分析与决策支持方面，广东省中医院2007年就开始在真实电子病历的语义化分析方面进行探索，并建立了基于电子病历的智能分析系统，在一定程度上满足了临床决策支持需求。

　　电子病历标准发展是基础，只有在统一术语、统一概念的基础上，信息才能交流、共享才能实现。结构化体现了电子病历的应用潜力，医学术语以结构化的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用结构化的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径、知识推理、数据挖掘、决策支持等打下数据基础，才能确保电子病历真正智能化服务。

以上内容来源：e医疗2015年6月刊

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