复杂创伤、依恋模式以及性别认同 │ 文献导读

该研究是对 95 名存在性别烦躁（gender dysphoria，GD）的成年人（74 名跨性别女性，21 名跨性别男性），样本的平均年龄为 34 岁。样本都是意大利人。

研究方法：

（1）测量依恋模式：Adult Attachment Interview (AAI; George et al., 1984; Main et al., 2003)：AAI 是一个半结构化的访谈，一个小时，在讨论童年经历的同时探索成年人对依恋的心理表征。在概述了他们的家庭组成之后，受访者被要求描述他们与父母的早期关系，提供五个形容词并用具体事件的描述来支持这些。此外，受访者还接受了有关痛苦情况（例如，emotional upset, hurt, or illness）以及威胁或虐待的情况。

五个量表评估照顾者的“可能的童年经历”（1.爱loving、2.拒绝rejecting、3.忽视neglecting、4.参与involving、5.推动实现pushing to achieve）；而八个量表评估当前的依恋心理状态（1.理想化idealization、2.愤怒anger、3.贬低derogation、4.被动passivity、5.缺乏记忆lack of memory、6.元认知meta-cognition、7.连贯性coherence of transcript和8.心理的连贯性coherence of mind）。 

根据连贯的童年经历叙述的能力，将受访者分类为1.安全/自主Secure/Autonomous 、2.排斥的Dismissing、3.纠缠/专注于依恋Entangled/Preoccupied with respect to attachment 或4.无法分类Cannot Classify 表达时出现情绪崩溃。

受访者也可能归类于未解决/混乱的心态Unresolved/Disorganized state of mind。

（2）测量复杂创伤：Complex Trauma Questionnaire (ComplexTQ; Maggiora Vergano et al., 2015)：是一个包含 70 个条目的量表，用于对多种虐待进行回顾性评估(retrospective assessment)，评估1.缺乏关怀lack of care（身体和情感上的忽视）、2.虐待abuse（心理、身体和性虐待）和3.其他创伤经历，例如拒绝rejection、角色转换role reversal、遭受家庭暴力exposure to domestic violence、分离separation和失去loss。该量表分为临床医生报告和自我报告。分别评估了从童年（到 14 岁）涉及母亲、父亲和其他依恋对象的不良经历。

结果：

（1）在 GD的样本中，在校正后，相对于对照组，只有对父亲的愤怒显着更高。

（2）跨性别女性和跨性别男性之间的比较，其它特点没有显著差异，但是跨性别女性在更大程度上将其母亲理想化。

（3）创伤的数量：10% 的 GD 的样本没有经历过任何早期逆境，13% 经历过一种形式的创伤，8% 经历过两种形式，13% 经历过三种形式，56% 经历过四种或更多形式。在非GD的对照组中，30% 的参与者没有经历过任何形式的创伤，37% 经历过一种形式的创伤，16% 经历过两种形式，9% 经历过三种形式，7% 经历过四种或更多形式。

（4）将GD的样本与Maggiora Vergano 等人在2015年搜集的具有分离性症状以及人格障碍的样本进行对比，发现各种维度无显著差异。

（5）GD的样本显示了母亲的忽视和拒绝，心理虐待、身体虐待和目睹家庭暴力这些维度的升高，在丧失这个维度无差异。

（6）跨性别女性在以下维度得分明显升高：父亲的拒绝、身体和心理虐待以及父母的忽视。父亲的忽视和拒绝、父亲的丧失差异显着。

（7）跨性别男性在以下维度得分明显升高：父亲的忽视、拒绝和分离，以及母亲的心理虐待。此外，在其他丧失方面，跨性别男性的得分更高。

（8）跨性别女性与跨性别男性在创伤的数量、分类等各个维度均无显著差异。

（9）在父母照顾的层面，父亲的情感支持较差。跨性别女性与跨性别男性无显著差异。

GD从童年到成年的变化

GD 被广泛认为是一种多因素条件，其中心理社会和生物学方面都起作用。GD 的发病通常很早，大约在 2 到 4 岁左右，但也有可能在青春期甚至成年期间发病更晚。许多经历 GD 的孩子在青春期后GD会消失。研究发现，持续到青春期和成年期的百分比从 2% 到 20% 不等（Steensma 等人，2011 年，2013 年）。虽然与儿童 GD 持续存在相关的因素仍然未知，但 GD 的强度似乎是青春期后持续存在的重要预测指标（Steensma 等，2013）。

无论他们的 GD 是否持续存在，与没有 GD 的青年相比，性别多样化的儿童和青少年遭受许多心理和社会逆境的风险更大。他们经历了较差的同伴关系（例如 Cohen-Kettenis 等，2003；Zucker 等，2012）和较差的家庭关系（例如，Grossman 和 D'Augelli，2006；Hill 和 Menvielle，2009）；心理脆弱性（例如，Cohen-Kettenis 等人，2003 年；Singh 等人，2011 年；Steensma 等人，2014 年）。

GD 儿童心理健康与他们所经历的社会不包容相关。研究显示，家人和朋友之间的支持可以感会降低社会心理障碍的程度（例如，Simons 等，2013），从而起到保护因素的作用（Shiffman 等，2016）。多篇文章都提到了父母的对孩子的负面态度，有时甚至是他们对孩子的拒绝（Di Ceglie 和 Thümmel，2006 年；Hill 等人，2010 年；Riley 等人，2011 年）。

GD和复杂创伤

复杂创伤可以理解为一系列累积的、慢性的和长期的创伤事件的经历，最常见的是人际交往的创伤，涉及主要照顾者，并且经常发生在儿童早期或青春期（Courtois，2004；Cook 等，2005）。虐待经历(Maltreatment experiences)可能包括：严重忽视(severe neglect)；遭受家庭暴力(exposure to domestic violence)；密集、痛苦的生病就医体验( intensive, painful medical conditions)；以及身体和性虐待（physical and sexual abuse）（Zilberstein，2014 年）。

通常，遭受复杂创伤的儿童会面临这些经历的组合（Ford 等，2010）。这样的孩子在婴儿期就有发展混乱依恋关系的风险。高风险家庭中混乱的依恋百分比已显示在 40% 到 80% 之间（Lyons-Ruth 和 Jacobvitz，2008 年；Liotti，2013 年）。这样的家庭环境通常会诱使孩子发展出应对极端情绪的分离（dissociative）和回避（avoidant）策略（Solomon 和 George，1999；Briere，2006；Cicchetti 和 Valentino，2006；Bailey 等，2007），这可能让他们难以处理和规范地整合记忆和经验（processing and normatively integrating memories and experiences）（Fonagy 等人，2000 年；Macfie 等人，2001 年）。

创伤与 GD 之间的关系通常被描述为单一的。许多作者（例如，Money 和 Lamacz，1984；Stoller，1985；Money，1986；Zucker 和 Kuksis，1990；Marantz 和 Coates，1991；Zucker 和 Bradley，1995）推测了创伤、虐待、不良的父母养育行为的影响（例如母亲与孩子的极度亲密）、亲子的病理性动力（parental dynamics）（例如母亲的抑郁或父亲的缺席）以及父母他们自己的非典型性心理发展（parents’ atypical psychosexual development）（例如父母对自己的男性气质和女性气质的感觉的困惑）。人们认为，这种环境模式可能会限制儿童与同性父母的认同，并有更多体验跨性别模式的机会（有关讨论，请参见 Hill 和 Menvielle，2009 年）。

易性症在20世纪通常被解释为一种对早期关系中经历的创伤的极端分离性防御（Coates and Person, 1985; Devor, 1994; Di Ceglie, 1998）。然而，这些假设还没有可靠的实证支持。例如，许多理论和临床研究（例如，Coons，1984；Putnam，1989；Devor，1994；Modestin 和 Ebner，1995）建议同时发生解离，最近受到了有效的争议（Colizzi 等，2015）。

如上所述，对 GD 个体复杂创伤经历的研究是有限的。与一般人群相比，患有 GD 的个体更容易受到贬低、压迫和歧视（例如，Lombardi 等，2002；Melendez 和 Pinto，2007；Bockting 等，2013）。一些（描述性的）研究称，父母和照料者在儿童时期遭受性虐待和身体虐待的跨性别者发生频率很高（Pauly，1974；Lothstein，1983；Devor，1994；Gehring 和 Knudson，2005；Wilchins，2006；Wharton， 2007；Veale 等人，2008 年；Cussino 等人，2017 年；Lingiardi 等人，2017 年）。

此外，一项研究表明，在性别诊所的患者比精神病患者更有可能报告在青春期和成年早期经历了父母死亡（Bernstein 等，1981）。正如Bandini等人(2011) 指出，表现出非典型性别特质的儿童面临更高的被虐待风险，并因其跨性别行为而受到父母的虐待（Corliss 等人，2002 年；Nuttbrock 等人，2010 年）。Nuttbrock等人(2009) 报告，大多数跨性别女性在青春期早期未能向父母和兄弟姐妹表露她们的性别不一致，因此无法从家庭的支持（已被证明是心理健康的保护因素）中受益（Simons 等，2013）。三项跨性别样本研究（Grossman 等人，2005 年，2006 年；Grossman 和 D'Augelli，2006 年；Grossman 等人，2006 年）表明，许多 GD 青年报告了家庭成员和邻居的言语和身体虐待经历，并且出柜时，父母的反应很消极。

GD和依恋模式

Goldberg (1997) 报告称，与正常人群相比，患有性身份障碍的儿童不安全感更高。Birkenfeld-Adams (2000) 73%患有 GID 的儿童发现不安全的依恋。DeKlyen 和 Greenberg (2016) 指出，患有 GD 的年轻人似乎更容易出现不安全依恋。

Vitelli 和 Riccardi (2010) 发现，在 18 名跨性别成人样本中，未解决/混乱的心理状态 （Unresolved/Disorganized state of mind）(39%) （Lingiardi 等人2017报告50%）和不安全的依恋模式 (72%) （Colizzi等人2013年报告70%）的比例很高。

GD者的亲子关系

跨性别组对父亲表现出较高的愤怒，以及出现对父亲的贬低和对母亲的理想化。父母形象出现的两极分化现象值得注意，因为它们为参与者关于父母形象的依恋叙述增加了不平衡的另一个方面。如上所述，精神分析理论大多将家庭功能障碍视为易性症的病因因素。尽管诸如 Coates (1985) 之类的精神分析病因学报告侧重于跨性别儿童与母亲的分离焦虑以及他们与母亲的幻想联系以及 Stoller (1968; 1985) 对父亲缺席的评论，但这些发现应该谨慎解释，尤其是关于理想化和贬损，在 Bergamini-Hochberg 校正后结果不显着，不应被理解为因果关系。

相比之下，仅仅将不安全和杂乱无章的依恋模式以及早期关系中的逆境视为 GD 人心理发展的潜在并发风险因素。我们不考虑将母亲的理想化和对父亲的愤怒和贬低视为产生性别认同的原因；相反，我们将它们视为接受和不接受父母形象的对立表示，甚至是父母对跨性别者的态度。

GD 参与者的父亲不太愿意接受、接受和支持。两组之间的母亲没有显着差异。我们应该考虑，除了创伤经历与 GD 之间的联系之外，性别非典型身份的发展可能因缺乏支持和家庭内部创伤，尤其是父亲的创伤而受到进一步阻碍。这可能导致 GD 者经历了分离性症状。相比之下，GD组与母亲的关系似乎没有那么糟糕，但与对照组相比，我们 GD 参与者的母亲更加理想化。在这方面，根据我们参与者童年时期的社会态度和文化，当孩子因疾病或痛苦而需要照顾时，母亲往往被认为对这种照顾负有主要责任，而父亲很少参与情感支持孩子。此外，父亲更有可能期望他们的孩子遵守文化刻板印象（例如，Langlois 和 Downs，1980）。Wren (2002) 对跨性别青少年的研究表明，跨性别者的父亲可能已经与情感问题隔绝了，而他们的母亲可能与孩子保持了更好的关系，至少母亲在表面上会表现得更为接受。对母亲理想化的高分可能表明这种积极的表现在大多数情况下是普遍的和肤浅的，因为它没有被叙述的情节所支持。

关于创伤史，根据出生性别（跨性别女性与对照组男性；跨性别男性与对照组女性）划分的 GD 样本和对照组的比较中出现了有趣的发现。与对照组男性相比，跨性别女性：（1）更容易被父母双方忽视；(2) 有更多涉及、排斥和身心虐待的父亲；(3) 更常因父亲早逝而受苦。另一方面，与女性对照组相比，跨性别男性：(1) 更经常是强烈拒绝、忽视和过早与父亲分离的受害者；(2) 有较多心理虐待的母亲；(3) 过早地经历了更多的近亲和朋友的损失。

总体而言，这两个亚组都遭受了严重的忽视、拒绝和心理虐待。跨性别女性的结果特别有趣，因为它们反驳了传统的精神分析观点，即跨性别女性的父亲只是缺席人物。跨性别女性的父亲虽然强烈地忽视和拒绝他们的孩子，但也存在，参与心理虐待，他们和母亲并是幸福共生的，他们也忽视了他们的孩子，尽管程度低于父亲。

对于跨性别女性来说，母对亲的理想化可以被解释为对女性形象的理想化或她们认为属于自己的女性方面。此外，有趣的是注意到关于心理虐待，跨性别男性和女性对照组之间的比较呈现出相反的发现：跨性别男性父母关系中主要的心理虐待人物是母亲，而不是父亲。

GD组与非GD的人格障碍组相比

在超过一半的跨性别参与者 (56%) 中，我们观察到在儿童时期同时发生多种类型的虐待，导致复杂创伤 (Finkelhor et al., 2007, 2011)。相对于对照组，GD 参与者经历了明显更多的创伤形式，包括主动创伤和严重忽视。

但是，如果将 GD 组与具有分离性和人格障碍的高度创伤个体样本进行比较时（Maggiora Vergano 等，2015），可以发现了相似程度和数量的复杂创伤。然而，与人格障碍的临床样本相比，GD 个体较少受到忽视、排斥和虐待，并且目睹母亲的家庭暴力较少。这一结果凸显了母亲在GD的样本中可能扮演的更多支持角色。相比之下，两个样本中与父亲的关系均很差。