“向死而生”的想死幻想（suicide fantacy）

译者笔记

John T. Maltsberger（1933-2016）

Suicide Fantasy as a Life-Sustaining Recourse

自杀幻想——维持生命的救命稻草

作者：John T. Maltsberger, M.D., Elsa Ronningstam, Ph.D., Igor Weinberg, Ph.D., Mark Schechter, M.D. and Mark J. Goldblatt, M.D.

译者：刘翠莎

前    言

自杀文学倾向于把所有的自杀意念混为一谈，从而暗示它们在功能上是相同的。无论自杀意念通常是自杀行为的前奏这一说法多么明显，一些自杀白日梦往往会抑制自杀行为。我们如何区分那些预示着即将进行自杀尝试的自杀幻想和那些帮助病人平静下来的自杀幻想呢?

正    文

我们的专业文献倾向于把所有自杀的想法混为一谈，就好像自杀意念只有一种(Jacobs, Baldessarini, Conwell et al.，2003)。Maris，Berman和Silverman (2001)认为，自杀的想法，无论是短暂的还是慢性的，都属于一个不断增加的风险的连续体，从简单的想法发展到与冲动相结合的想法，通过实际的自杀计划，某些时候将最终发展为自杀行为。

事实上，自杀的想法有很多种。在自杀和自杀企图之前，有一种熟悉的、不祥预兆的自杀性反刍思维（suicidal rumination）。但我们偶尔也会做一些良性的自杀性白日梦，而这些幻想与任何自杀行动的冲动或意图无关。（这些在青春期很常见）。自杀意念可能会以令人恐惧、痛苦的强迫思维的形式爆发，但根据大多数临床医生的经验，这些想法通常与危险的自杀状态无关。

事实上，自杀意念是如此普遍，单独看它并不能很好预测即将发生的行动。据报道，自杀意念的终生患病率在9% - 20%之间(Linehan & Laffaw, 1982;Nock, Borges, Bromet et al.， 2008)，但根据临床经验，我们认为这些数字太低了。事实上，有证据表明，随着时间的推移，人们会忘记曾经有过自杀的想法(Goldney, Winefield, Winefield，& Saebel, 2009)。要了解自杀意念作为个体患者自杀预测因子的严重性，必须将自杀意念与患者的其他历史和精神状态检查相权衡——即，进行正式的自杀风险评估(Simon & Hales, 2006)。

首先，我们将讨论作为一种自我安慰（self-soothing measure）和促进自恋凝聚力（an aid to narcissistic cohesion）的方式的自杀幻想。在对这一现象进行讨论之后，我们将讨论作为自杀行动前奏（a prelude）的自杀幻想，将提供支撑的幻想与我们在致命自杀计划中发现的自杀想法进行对比。

维持性的自杀幻想（sustaining suicidal fantasies）

反复出现的自杀幻想可以让病人平静下来，稳定摇摇欲坠的自体凝聚力。我们可以称之为“维持性的自杀幻想（sustaining suicidal fantasies）”;他们实际上是在稳定组织结构和自我安慰。它们的功能是提供了一种结构，以强化虚弱的自恋的完整性（narcissistic integrity）。

Zelin, Bernstein, Heijn, and their colleagues (1983)发现并研究了134种有助于应对痛苦情绪状态的不同的持续幻想。他们把这些幻想分成十组。

反映了（1）去调动起去回想或去预期感官愉悦的努力；在另一组中，它们代表着（2）接近与理想客体(如上帝)的保护或融合。其他的幻想在本质上是（2）全能的，有时是（4）虐待性的，有时甚至是（5）谋杀性的。还有一些涉及到（6）仰慕和喝彩的幻想。还有一些人的幻想是（6）关于回撤到一个安全的地方，不受伤害。一组涉及（7）被爱的幻想；另一种是关于（8）悲伤、痛苦和被剥夺的有意识的想法。男人特别喜欢幻想赢得比赛，无论是体育比赛还是其他比赛。（9）另一组则幻想着自己对对他人造成的伤害进行赔偿。有些人依赖于（10）幻想中的自我提升。

所描述的大多数幻想都是让患者愉快的遐思（reveries），在报告的134个幻想中，只有12个似乎有可能转化为立即行动。例如，“想要成为受欢迎人”可能不太容易通过立即行动实现。但在9个死亡和疾病条目中，有8个是关于可以立即执行的观念，大多数涉及自杀。

许多人，在陷入相对温和的孤独、不快乐或其他痛苦的状态时，能够通过幻想来调节自己，也就是说，使自己平静下来，甚至感觉更好。有些人用自杀的幻想使自己平静下来。“自杀的想法是一种强大的安慰：它帮助一个人度过许多可怕的夜晚，”尼采说(1886年，第91页)。Gabbard (2003) 让我们想起沃克·珀西（Walker Percy）笔下的一个角色，他说，

他们都认为我要自杀。真是个笑话。事实恰恰相反: 自杀是唯一能让我活下去的东西。当一切都失败时，我只要考虑自杀，两秒钟内我就会像傻瓜一样高兴。但如果我不能自杀——啊，那我就会自杀。我可以没有戊巴比妥钠（Nembutal）或者神秘谋杀（murder mysteries），但我不能没有自杀。(Percy, 1961, pp. 194-195)

通常，我们不需要太多有意识的努力或消耗能量就能自动调节情绪的波动。普通成年人通过内化的过程，能够从与受到良好养育者照料的童年经历中，获得自我安慰和支撑自尊的能力。养育者在我们童年时期给予的东西成为了我们作为成年人心灵的一部分，并在大多数时候能够提供令人满意的情绪调节。一些孤独的成年人可能会瞥一眼他们所爱的人的照片，或者过去曾经爱过的人的照片，并把这些纪念品放在身边，作为一种帮助，以重温和强化对那些缺席或失去的人的有益记忆。

有压力的正常成年人可能会发现自己的自我调节能力不足，但在没有显著精神病理的情况下，轻度自恋不稳定的暂时状态(焦虑、波动的自尊、不充分的自我尊重)，通常可以通过外部支持的资源得到缓解——最常见的，其他人的支持和安慰修复了可接受的良好平衡(Maltsberger, 1986)。如果让人安心的他人不在场，人们可能会依靠对于他们的回忆。有些病人为自己努力编织自杀幻想，以支撑摇摇欲坠的自尊。在这种情况下，自杀幻想可能具有积极的自恋功能。

思考可以理解为尝试行为——在行动之前思考是对行动前行为的想象性尝试(Bion, 1961;Kanzer, 1957;Rappaport, 1959)。持续的自杀幻想通常描述的是试验型行动。病人试图用自杀式的白日梦来稳定自己，对自己说，“如果我的痛苦变得太大，我随时可以自杀。我不是无助地被困，自杀总是作为一种逃避的方式存在，我不是无助地应对我的不幸。”幻想可以给病人一种控制感和掌控感。身陷囹圄的他也许会有这样的感觉，但他会提醒自己，他总有走出牢笼的钥匙，因此他并不会感到无助（Seneca在公元62-65年写道，当灵魂被困在身体里，就像一个人可能在监狱里一样，逃脱的钥匙在囚犯手中：自杀永远是一条出路）。有些患者在遭受身体疼痛时变得恐惧和愤怒，难以承受其无助感。

简而言之，在想法中尝试行为与不经思考就付诸行动是相反的。

承受痛苦的能力需要对痛苦的顺从和忍受——病人必须忍受痛苦，至少一段时间。有些人在无法脱身时变得恐慌，他们发现被动的陷于痛苦比其他抑郁情绪更糟糕(Zetzel, 1970)。

即使是负面的记忆、感知和经历有时也可以被建构来加强自体凝聚力。Valenstein(1973)观察到一些患者因此而依恋消极的体验，并且有一些实证研究支持这一观点(Swann, 1996)。Schafer(1984)提出，对痛苦的理想化，一旦被纳入自我理想，就会导致对诱发痛苦的体验的追求。这种自讨苦吃的受虐式的自我理想可能导致自杀性的幻想，而这种幻想在自恋上是稳定的。

当自杀幻想是真正的危险信号时

相对良性的，甚至有益的自杀幻想，与真正企图自杀之前的危机事件是两回事，两者区别的实质不在于想法本身，而在于产生想法的情境。在致命行动之前的自杀幻想几乎总是发生在自杀危机的情境下，而各种有益的幻想并不发生在这样的情境下。

临床上，区分有益于自恋的自杀幻想(一种促进自体凝聚力和减轻痛苦的幻想)和预示即将发生自杀行为的自杀想法的能力显然是很重要。一个病人可能会在入睡前让自己陷入自杀幻想来让自己平静下来，而另一个病人可能会在准备自杀的时候反复想着自杀。自杀的维持性幻想（suicidal sustaining fantasies）和自杀行动前的自杀幻想之间有什么区别？在前者的情况下，关于自杀的想法和幻想矛盾地服务于减轻绝望，提供自我安慰，缓解痛苦，并增强自体凝聚力。这些行动使自杀行为变得不那么必要。治疗师面临着这样的挑战：忍受听到这些幻想可能会产生的焦虑，试图随着时间的推移理解它们的含义，以及它们的功能和目的。

大多数时候，一个真正的自杀危机的特点是无法忍受的情绪痛苦的绝望比例(Hendin, Maltsberger，& Szanto, 2007)。自杀危机的特征是什么？通常情况下，一些重要的事情会发生，从而引发痛苦的加剧 (一个诱发事件)。危机的行为指标会出现(病人可能会做出自杀威胁；病人可能会做一些事情来描绘或暗示即将发生的尝试，或者他们可能会因失去情绪控制而爆发，也许是愤怒或强烈的焦虑)。这些行为指标是自我凝聚力被拉扯到超出情感自我涵容能力的信号。酒精或药物依赖的情况可能会增加，并出现工作或社会功能的恶化(Hendin, Maltsberger, Lipschitz, Haas，& Kyle, 2001)。另一方面，那些重新审视自己持续存在的自杀幻想的人并没有“散架”。我们的观点是：自杀幻想的心理意义并不能断章取义的从幻想本身被推断出来。谁能说孤立的看一团火焰意味着什么?有些火焰是有帮助的，比如在火炉下面的火焰。其他的火焰则可能标志着即将发生的灾难，比如在房子的墙壁上肆意燃烧的火焰。下面的例子反映了一个病人在真正的自杀危机中的经历。

在真正的自杀危机中，自杀的幻想是自杀行为的前奏。通常有证据表明，病人在心理层面真的要崩溃了。用德语单词Zusammenbruch，比用英语单词“精神崩溃（nervous breakdown）”，更能捕捉和体现，发生在这种危机中的自我整合的丧失。这个德语术语指的是心智整合的松散——心智没能凝聚在一起。

在不断扩大的漩涡中，盘旋又盘旋

猎鹰再也听不到放鹰人的呼唤；

万物分崩离析；中心难以维系；

无边的混乱弥漫于世，

血色的潮流奔腾汹涌，到处都是

将纯真的仪式淹没……

——叶芝（Yeats），1952, pp. 184-185

尽管在不经意的外部观察中，自杀危机的内在混乱可能并不明显，但伴随自杀危机的主观痛苦是如此严重，以至于可能变得无法忍受，并最终可能迫使患者自杀。如果临床医生仔细地的进行系统的精神状态检查，这通常是可识别的。自杀危机带来的情感痛苦使病人感到绝望，尽管有时这种绝望可能会出奇地平静。它可能不会反映在一般的外表和行为上。

我们早就知道自杀企图与抑郁和焦虑密切相关。最近的研究表明，当焦虑和其他强烈的情感出现时，抑郁尤其令人担忧。伴有运动性不安的抑郁症当然让我们非常担心，但即使没有运动性症状，精神上的主观不安（精神焦虑）也可能是非常不祥的预兆，特别是在紧张的时候(Koukopolous & Koukopolous, 1999)。

除了一般的抑郁体验以外，自杀患者还会受到绝望、被抛弃感、自我憎恨、愤怒、焦虑和令人痛苦的孤独（harrowing loneliness）等极端情绪的威胁(Hendin, Maltsberger，& Szanto, 2007)。80多年前，弗洛伊德（Freud，1926）提出，超出患者调节能力的强烈主观痛苦（焦虑）可能会损害自我。严格地说，我们不知道淹没性的绝望情感（overwhelming affective desperation）是否导致了伴随自杀危机而来的其他精神伤害，或者仅仅与之相关，但可能是持续的绝望的有害洪流迫使自我解体。在自杀危机中，患者失去了调节情感的能力。他们通过自杀来逃离它。

长期的前瞻性研究已经证明了严重的绝望与自杀之间的关联(Beck, Steer, Kovaks, & Garrison, 1985; Fawcett, Scheftner, Clark et al., 1987)。然而，鉴于最近的一些报道把无望（hopelessness）与其他与自杀有关的不愉快感受混为一谈，这里有必要作出界定。严格地说，无望不是一种纯粹的情感。它是一种与信念相关的自我状态，在这种信念中，存在着显著的不愉快情绪。无助（helplessness）确实是一种情感体验，但如果要转变为无望（hopelessness），就必须加上认知操作或判断。反思性自我（The reflecting self）必须得出一个这样的结论：对目前的痛苦状况没有任何补救办法。淹没性的极度痛苦让病人感到绝望（despair）。如果绝望的自我找不到解决办法，那么无望（hopelessness）就变成了绝望（despair）的同义词。

弗洛伊德(Freud，1926)明白，当创伤情境出现时，在那样的情境下，自我无法做出必要的改变来缓解难以忍受的痛苦水平时，它就会坠入一种无助的状态。在面对极度痛苦时长期的无助感会产生无望感，以及，有时甚至是绝望感。爱德华·比布林(Edward Bibring, 1953)在一篇被遗忘但很有独创性的论文中讨论了无助是如何导致无望的。

伴随着情绪极度痛苦的自我断裂还有哪些现象？前面的例子当然清楚地说明了，在绝望之前不断恶化的痛苦——绝望就是放弃希望。然而，它也显示了，认知在真正的自杀危机中是如何受到影响的。那位自杀的警官确信他儿子的病是个人失败的结果。对这个男人来说，要么是全能的父亲（对抗白血病的力量），要么是无能的父亲。在自杀危机中，对思维和语言至关重要的认知功能（特别是象征和抽象能力）通常会受到损害，就像在例子中一样。自杀患者的判断常常受到干扰；他们误解了别人的沟通和意图。埃德温•施尼德曼(Edwin Shneidman)(1985)提到了“认知压缩（cognitive constriction）”——对立的“全或无”和“非此即彼”的思维方式，在这种思维方式中，意义的细微差别和玄妙之处都消失了。Baumeister (1990) 描述了“认知解构（cognitive deconstruction）”，自杀的患者转向不那么有意义的、完整的思维形式。自我意识和对行动后果的思考变得具体起来。个人认同感消失了。

此外，自我的综合功能——它的整合和协调功能——失效了。自体的凝聚力散架了。患者不能充分地区分自己，自己的思想内容以及别人的思想内容。自体和客体表征破裂并变得混乱(Maltsberger, 2004)。

当自我崩溃时，现实检验就会失败。至少，在功能上，有自杀倾向的患者经常被误导。在他们被错误信念打动，被精神痛苦所驱使，他们转而付诸行动，相信没有他们，其他人会过得更好，或者其他人希望他们死。有些人深信，自杀后他们将活在一个更好的来世(Maltsberger & Buie, 1980)。

最后，真正的自杀危机通常以病态的防御姿态为标志。许多病人把他们的感觉从意识中分离出来，也就是说，他们是解离了（dissociate）。在面对失败的现实检验时，投射（projection）、歪曲（distortion）和否认（denial）的组合，使许多这些患者产生了功能性精神病(Laufer & Laufer, 1989)。

最后，我们承认，长期的痛苦与慢性的自恋的不稳定性有关，而这实际上是腐蚀性的，特别是在缺乏令人满意和稳定的外部支持性客体的情况下。因此，我们并不是说持续的自杀性遐想（reveries）总是无伤大雅的；心理治疗师应该审视它们，注意随着情感痛苦和其他危机迹象的增加，它们可能会发生有害的变化。然而，通常情况下，抚慰人心的持续的自杀遐想，并不会多于头脑中尝试行动的自杀遐想。当它们（抚慰人心的持续的自杀遐想）在帮助病人感觉更好方面变得无效时，当痛苦逐渐加重时，它们就会改变，成为真正危险的真实信号。

有时候，一个脆弱的病人，在持续对幻想对帮助下，多年来或多或少的保持着稳定的状态，但可能会由于受到外部的自恋冲击而陷入自杀危机(Maltsberger, Hendin, Haas，& Lipschitz, 2003)。当这种情况发生时，出现的自杀计划可能包含过去自我维持的幻想的元素。我们有时可以看到这些元素是如何变成自杀行动的实际计划的。

结    论

我们已经提出，持续的自杀幻想可能对于自恋是有帮助的，它具有调节功能，可以缓解精神痛苦和减轻绝望。在许多情况下，它们是短暂的，有时是反复的，它们是自恋不稳定的信号，通常是轻微的，但有时是严重的。

当汤姆·索亚（Tom Sawyer）的姨妈不公正地责备他打碎了糖碗，把他打倒在地，并愤怒地拒绝为此道歉时，马克·吐温(Mark Twain，1876年)想象汤姆有一段短暂的自恋不稳定时期。他描述了汤姆对报复性死亡的安慰性幻想，如果不是直接自杀的话：

汤姆·索亚（Tom Sawyer）很快就康复了，与他不同的是，这是另一个少年自杀的例子。他的幻想不是为了暂时安慰，而是为了摆脱无法忍受的精神状态而采取的行动计划。

情感痛苦下出现的自杀意念，总是需要系统的自杀风险评估。然后，在像汤姆·索亚那样轻微和短暂的情感痛苦的情况下，他们不需要发出正在酝酿自杀尝试的信号。