精神科药物过量急救临床实践讲座全文【干货】
一个人一次“把好多精神类药物一次都吃下去了”是一个急诊科与精神科共同面对的挑战。到底有事没事？要不要送医？要不要催吐洗胃？然而精神类药物多种多样，这是毒理学的专业范围。讲座主要分为三部分。
第一部分，临床毒理是什么？
第二部分，美国的中毒控制中心在做什么？
第三部分，急诊科遇到中毒的患者我们要怎么办？精神科常用的药我们要怎么处理？
主要应用三本书，详细内容请更多参考这几本书：
美国的中毒热线
美国现有五十多家中毒控制中心（Poison Centers），有一个联盟。有一个热线：+1(800)222-1222
这个热线主要用于人类中毒，不服务于动物中毒。
https://www.poison.org/
中毒中心提供专科咨询，是完全免费的，是由政府出钱，是一个快速的循证的、符合临床的中毒信息的来源，可以很快的处置，中毒中心的存在可以减少大量的医疗系统工作（例如有人中毒后先去咨询，而非直接去急诊，非必要的患者就不用去医院，减少大量医院的就诊量）。
在电话中可以做初步的判断，提供需不需要去医院的信息，如果需要去医院就去急诊，如果不需要去医院，就在家待着就行。
每天都会有不同的病例，你永远不知道哪天冒出来一个什么人吞了什么东西。
医院如果遇到食物或药物中毒的案例，也需要打电话给中毒中心，并且还会进行回访，如果患者好转则结案，如果患者未好转则继续跟进以及提供诊治方案的调整。
美国中毒中心有自己的期刊Clinical Toxicology，会发一些稀奇的病例报告以及回顾性研究，每年会发一篇将每年所有接到的所有咨询进行的分析的文章，长达好几百页，事无巨细的分析那一年所有案例的分析。
我们每15秒会接到一个电话，41%的案例是小于五岁的人，所以招募的成员主要是儿科的人。精神类药物容易过量的药物是安非他酮，每周都会有好几个中毒的，不知道为什么医生那么爱开。
急诊科与毒理学的合作
上面两张图我们看看有什么问题？
左边那个流程可以看到，收集病史放在第二步骤太靠前了，首先要保证这些人活着。overdose的人往往是为了找死或是自残，这些患者来的时候很多时候是意识清醒的，但是不一定会说真话，可能多报或是少报了自己所服用的药量，或是漏报了自己同时服用的其它药物，所以同时要确保不同角度的信息。
再后面，洗胃、催吐在很多时候是不必要的，不是所有人都需要。在解毒剂这个部分，如果有就用，如果没有解毒剂。后面的那一步其实很少部分的患者才需要血透，大多数的情况下血透是没有意义的。有时候洗胃催吐与血透与否，可能差异就是多睡两小时的区别。我们要去评估做了这件事之后有多少收益，如果你在临床上表现不出来是否有症状，在临床上是没有任何意义去做这些的，血透的投入产出是不划算的，还不如就急诊留观。血透很多时候是消费的大头，但是很多时候只是一个安慰剂效应。有些药血透是必要的，例如碳酸锂，但是也有很多不需要。医疗一定要循证，而不是臆测，尝试可能是要血透，但是临床上是多于的。保肝治疗大多数的时候是多于的，包含谷胱甘肽，不过N-乙酰半胱氨酸是好用的。
右边那个图我们则可以看到太笼统了，实践的时候参考没有什么价值。第二步写着呼吸抑制、心律失常、癫痫发作等。我们实际看到患者的时候，患者是先展现出来这些症状，后来才会了解到患者是不是中毒。还有，一般治疗里面，这些处置在很多种中毒中是不适用的。甚至过了很多天才发现是安眠药过量，在这个流程中是没有这个问题的，因为急诊很多时候不需要这些诊断的。一个好的流程图可以看这个，你要照着做是没有漏洞的。
急救还是参考急诊科最最经典的ABCDE，即：airway, breathing, circulation, decontamination, elimination。
例如下面看下这张流程图，每一步需要做什么都写得很清楚。第一步开通气道，很多医学生都会。注意一下侧躺需要左侧躺，头要向下不要向上，主要因为是需要开放气道，胃的大湾在左侧，如果出现反流患者可能会出现吸入性肺炎和因为呕吐物而窒息。
催吐？洗胃？血透？
ABC里面，前面是急诊的内容，DE，即如何解毒与清除，就到了我们毒理学的内容。如何清除这些毒物。
催吐一方面难受，再来在临床上似乎看不见有什么显著的变化。人已经很难受的时候再催吐，食道可能会撕裂，可能就会进血液循环，再来吐了之后，消化道系统会有反应开始分泌各种东西，人容易脱水、电解质不平衡，是我们最不愿意见到的。
再来是洗胃，如果确认了是刚吃了半小时到1小时以内。如果吃的是片或是胶囊，洗胃不好用，如果是液体倒是可以流出来。
洗胃需要时间，可能一两个小时过去了，有这一两小时做什么不好，为什么要洗胃？可以去做更有意义的治疗这个患者的事情。
如果插管不好，插管到幽门，可能造成更多伤害，促进胃里东西都到肠子里面，还有可能激发患者的呕吐反射，让东西进到肺里。如果不是几个洗胃的禁忌症，是不用的。
不洗胃要做什么？有活性炭、高岭土。还有些贩毒的人，这些人要被查的时候，有些人会把好几克的毒品放在塑料袋或是避孕套里面吞下去，这时候如果包装破了，几克的毒品释出会突然死亡，这时候考虑全消化道灌洗，喝掉4升的灌洗液，一小时喝两升。
考虑各种透析之前，我们要问自己患者是哪些问题？药物分布、吃下去的药是水溶性脂溶性、会不会透析后有更好的结果，药物的代谢以及清除途径药物的蛋白结合力高低，患者的肾功能如何？心脏功能、低血压、电解质、酸碱平衡等。
如果要血透，血透前要考虑这么多问题，急诊科是没有时间去考虑这些的。通常是住两天考虑完之后再考虑血透，然而这时候已经不会死了为什么要血透？不是每个人都能负担得起血透。
很多药的血药浓度可以测，但是去测全套毒理学筛查很多时候没有意义的，要好几天，患者可能都已经治好了才拿到结果。再来会有很多假阳性和假阴性，有太多可能性，没有办法光从这个来判断患者是什么中毒，除非是卡到瓶颈了。
那我们在患者比较紧急的时候，参考这种全面覆盖的鸡尾酒疗法，下面就不展开来讲。
精神科药物中毒
下面我们来看一下中毒的机制。主要在于“钠离子不好用”了，首先是心源性休克。钠离子的效应在传导细胞上面出问题，在心肌细胞方面，问题出在钾离子，心肌细胞再极化出现困难。中枢系统由于抗胆碱作用以及五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制等的问题导致癫痫，递质大量聚集在神经细胞间隙，导致癫痫。我们看到多巴胺，首先就要想到会癫痫。
大多数的药都是脂溶性，不太会聚集在血液里，而是进到组织里面。所以血透再怎么透也没用，再来它们在组织里和蛋白质结合紧密，不会被尿出去。
再来我们来看代谢，大多数疏水的药都会走肝代谢，这些药肝脏代谢之后药理学和毒理学作用可能还在，不像肾代谢的药物，有效地多尿出去就能减少。
抗抑郁药
我们接下来看到常见的SSRI、SNRI类的抗抑郁药，是五羟色胺再摄取抑制剂，最直接的效果就是导致五羟色胺综合征，最大的挑战在于高热，高热可导致惊厥、横纹肌溶解等一系列挑战。
大部分抗抑郁药主要的问题在于缓释，刚开始吃前几个小时可能没什么症状，但是五六个小时之后突然意识不清了。我们来看看药代动力学，当VD（volume of distribution）大的时候（可以去考虑是分布血液还是组织），一个人血液大概4-5升，如果大于4-5升，可能药都在组织里。曲唑酮的VD特别小，所以可以血透，其它抗抑郁药血透没什么用，但是曲唑酮不太会过量，所以血透没什么意义。那我们看代谢，来看氟西汀和帕罗西汀，是CYP2D6的抑制剂，所以会有药物相互作用。
下图可以看到一些常见的抗抑郁药以及二代精神病药过量容易产生的副作用。
安非他酮这个药比较特殊，特别容易产生癫痫，治疗剂量也能产生癫痫。有遇到过一些安非他酮过量产生癫痫的案例，那个癫痫非常的顽固，危急生命。
下面这张表，不多解释，什么情况下还不用去医院。
以下是一些药物过量常见的中毒反应以及相应的抢救措施。
抗精神病药
下面我们来看看二代抗精神病药。
二代精神病药主要还是分布在组织里，不是血液里，所以血透还是没什么效果，主要肝脏代谢，半衰期很长。中毒剂量很宽，但是很多副作用在治疗剂量就能看到，例如锥体外系、抗胆碱如体位性低血压。如果过量了，最主要的问题是中枢神经抑制，要是伴随着其它中枢神经抑制则比较麻烦。
二代抗精神病药主要的毒理作用包括抗胆碱作用、锥体外系反应（很多人在治疗剂量也深刻体验过）、低血压、QT间期延长、癫痫、高热以及其它阿尔法受体阻断所致的作用。
下图可以看到一些常见的抗精神病药，以及相应的毒理作用。抗精神病药的蛋白结合力都很高，血透的话透不出来，没有用。
看检查要看什么？低血压、心电图看QT间期，看X线。
这个表可以看到常见的中度反应以及处理方式。
这些中毒的时候洗胃和血透都是没有意义的，以活性炭为主。
lithium
接下来开始讲锂。
它是一个很神奇的药，我们知道的是它可以在一定程度上代替钾离子、钠离子和镁离子、钙离子，因为都是碱金属，结构导致功能。都是只有一个电荷
锂离子比较奇葩，因为你从血液浓度中很难去判断你神经系统里面有多少锂离子，因为神经系统的锂离子是会慢慢再排到血液里，对于长期吃锂的人用血透其实没什么特别的效果。长期吃的人，可能血锂下去了，但是神经系统的锂离子会慢慢再排出来，过一下又升高了。如果以前没有在吃的人，血透很有效，因为还没有进入到中枢。锂离子是一个离子，大部分是从肾脏尿出去。
锂离子测血药浓度的时候要假设血液和中枢系统的浓度是差不多的，这时候才能具有判断价值。
锂中毒的时候，肾脏会以为身体有很多的钠，所以会一直排钠，但是其实排出的很多都是锂离子，但是同时也有很多钠离子被排出了，所以会低血钠，这是主要的问题。
锂离子有一个最主要的症状，是silence。在神经损伤是不可逆的，一旦产生就不能翻转。还有会产生尿崩。还会有各种症状。
我们看一下辅助诊断。心电图可以看到T波低平或是T波反转，再来是ST段压低，然后是心脏各个环节阻断了，不干了，还会有Brugada pattern。
再看看怎么治疗，在锂中毒脱水的情况下，主要还是给盐水，但是不能一直给盐水，因为盐水里面钠浓度较高，会导致锂离子代谢变慢。在维持期补液的时候最好是一半的生理盐水。高钠会让人觉得身体有很多的钠，锂比钠更容易重吸收回来，低钠和高钠对于锂代谢都是不好的。
本篇推送为讲座内容部分节选。更详细的临床毒理内容请参考三本书。
小编常常遇到各种询问“吃了x盒艾司西酞普兰、x盒奥氮平、x盒劳拉西泮要不要去医院”；“吃了x盒布洛芬、x盒喹硫平要不要去医院”等等咨询内容，线下也常常遇到有人来开了一个月的药，回家就一次都吃完了。此类问题回答起来压力比较大，目前国内没有毒理热线，还是去急诊为主。前面提到的毒理热线也有线上求助渠道。
整理：Circle；
讲者：阿班顿https://www.poison.org/
既往文献导读：
性别多元x内科
性别多元x精神科
少数群体x社会心理健康
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