硬膜外前床突切除进行视神经减压

视神经因多种病因受压，视力损伤。视神经早期减压术可能改善视力。经锁孔入路硬膜外视神经减压可获得满意效果。巴西圣保罗大学医院神经外科的Eberval Gadelha Figueiredo等传承Rhoton教授的解剖风格，对4个尸头进行模拟微创硬膜外前床突切除术（minimally invasive extradural anterior clinoidectomy，MiniEx）的显微解剖研究，作视神经减压。作者详细介绍该入路的每一步操作及相关解剖，结果显示视神经可获得近270°减压，并在临床实践中取得满意的效果。文章发表于2019年5月的《World Neurosurgery》在线。

该研究首先详细观察视神经管区的骨质、硬膜、神经和血管的解剖关系（图1、2）。

图1. 前床突、眶上裂和视神经管的骨性关系。A.上面观：前床突从蝶骨小翼内侧端指向后方，基底部前根内侧与蝶骨平台相连，形成视神经管顶壁，后根即视柱向内下延伸至蝶骨体，构成视神经管底壁。蝶骨体有一小的凸起即中床突，位于前床突尖水平从颈内动脉沟内侧向上向外凸出处。B.左侧颈内动脉床突孔上面观：前、中床突尖端之间的骨桥构成包绕颈内动脉的骨环，即颈内动脉床突孔（caroticoclinoid foramen）。C.左侧视神经管、视柱和右侧眶上裂的后斜位观：视神经管呈卵圆形，顶壁为前床突前根，底壁是视柱的上表面，外侧壁是前床突和视柱的内表面，内侧壁是蝶骨体。眶上裂似三角形，顶壁是蝶骨小翼，内侧壁为视柱和蝶骨体，下壁和外侧壁由蝶骨大翼构成。上颌柱是分隔眶上裂和圆孔的骨桥。D.视神经管和眶上裂的眶内观：视柱分隔眶上裂和视神经管，并构成视神经管的底壁和眶上裂顶壁的上内部分。

图2. 视神经管、眶上裂、海绵窦的硬膜、血管和神经的解剖关系。A.海绵窦上外观：海绵窦从眶上裂延续到眶尖。岩上窦从上方跨越Meckel囊开口向前汇入海绵窦后部。去除海绵窦外侧壁硬膜，显露三叉神经节。CN III、IV和V1向前汇聚于眶上裂；图示向下牵开V1显露CN VI。B.海绵窦顶和蝶鞍区上面观：前床突被硬膜覆盖，该硬膜向外侧延续至蝶骨小翼上方。镰状韧带是硬膜的返折，从前床突基底向鞍结节延伸，在上方覆盖进入视神经管之前的视神经近端，向下折返进入视神经管内。颈内动脉在前床突内侧出海绵窦。动眼神经在海绵窦顶的后部，即动眼神经三角内进入狭窄的动眼神经池。C.海绵窦外侧观：切除前床突，去除动眼神经三角处的海绵窦顶壁硬膜，在床突三角内显露颈内动脉床突段，同时在动眼神经三角下方可见颈内动脉海绵窦段后曲。床突上表面硬膜向内侧延续包绕颈内动脉形成远环。切除部分三叉神经和位于岩尖和蝶骨舌突之间的岩舌韧带，显露从岩骨段移行为海绵窦段的颈内动脉，后者沿颈内动脉沟和蝶骨体外侧急转向前，水平走行一段后，最终向上沿远环内侧缘走行。外展神经在颈内动脉外侧、动眼神经内侧行于海绵窦下部。D-F.展示眶脑膜韧带（MOB）和前床突的关系：D.右侧翼点开颅，硬膜和眶骨膜在眶上裂外侧缘移行形成MOB。E.显露前床突，切开MOB后分离中颅窝硬膜与海绵窦前部，可显露前床突。F.显露眶上裂、前床突及海绵窦的外侧，眶上裂内上缘（红箭）位于前床突的前外侧。切开MOB，将硬膜向后掀开到达虚线水平，以便暴露并切除前床突。

随后，比较传统翼点开颅与MiniEx进行视神经减压的详细步骤（图3、4）。

图3. 经翼点入路行切除左侧前床突和视神经管减压。A.左上插图显示头位及皮肤切口。头皮连同帽状腱膜分离，显露额骨、颞肌及其筋膜上部。面神经在颧弓上方走行于颞肌筋膜浅层。颞肌筋膜浅层在筋膜间脂肪垫上方切断，将筋膜间脂肪垫、颞肌筋膜浅层连同额骨膜一起翻开，保护面神经分支。B.左上插图显示骨孔及开颅骨瓣。沿颞上线保留一小片颞肌筋膜便于关颅时原位固定颞肌。于额颧缝的后上方钻孔，翻起骨瓣后显露额颞硬膜。C.进一步咬平蝶骨嵴，沿眶顶和眶外侧壁保留薄层骨质。牵开额颞叶硬膜，于眶上裂外侧缘显露MOB。D.用显微剪刀切断MOB。E.剥离前床突表面硬膜，并沿海绵窦前部掀开，显露进入眶上裂的CN III、IV、V1和进入圆孔的V2。F.切除前床突，在远环近环之间显露颈内动脉床突段。切除视柱深部，视神经管内段可获得270°减压。

图4. 微创锁孔入路行右侧前床突切除及视神经减压。A.头位和皮肤切口。上方插图显示皮肤切口，在外眦后方不超过40mm，以保护进入额肌的面神经分支。切口从在眶外侧缘上方约5mm处弧形走向外眦正后方，在此处向后转弯进入外眦下方水平的皮纹。B.分离头皮下组织，显露额肌、眼轮匝肌和颞浅筋膜。C.将额肌向上，眼轮匝肌向前翻起，暴露眶外缘（译者注：此种面肌与颞前筋膜的切开方法，易损伤位于深面、跨越颞上线的面神经额支，不可取）。D.分离颞肌并保留其深面的筋膜，显露翼点和颞上线。E.以额颧缝后方钻孔为骨瓣中心，作微型骨窗显露额颞硬膜和眶骨膜；此处呈Y形骨嵴，前上为眶顶，前下为蝶骨大翼，后方为蝶骨小翼。F.切除蝶骨小翼外侧部分。G.分别牵拉额部和颞部硬膜显露MOB。进一步牵拉颞部硬膜暴露眶上裂。MOB在眶上裂外侧，额颞基底部硬膜与眶骨膜相连接。H.切断MOB。I.从前床突表面分离硬膜并沿海绵窦壁向后掀开，显露CN III、IV和V1进入眶上裂。切除前床突的外侧附着点。J.整块切除前床突和视神经管内段，可获270°减压。显露颈内动脉床突段。插图显示骨窗大小为3.5cm。

作者在临床上为6例颅内肿瘤和异常骨纤维增生性疾病患者实施MiniEx手术，其中3例行双侧MiniEx行视神经减压。所有患者均按解剖步骤进行操作，硬膜外切除前床突，进行视神经减压。所有患者视力保留，仅有1例出现颞侧偏盲。

作者认为，MiniEx术与传统手术一样，可以达到视神经充分减压；而且不仅可单独应用，也可作为复杂颅底手术的组成部分，提前进行视神经减压，再切除病灶；值得推广。