【e医疗原创】中医院电子病历特色
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文/山东中医药大学附属医院 （山东省中医院）信息中心吕潇
中医医院的电子病历一定要具有中医特色，在我院建设实施的电子病历系统已与医院现有HIS、LIS、PACS等多种临床辅助系统实现接口整合，通过使用，我院临床医护人员能够准确高效地完成中医临床的日常工作，也为我院中医特色应用提供了技术支持。
-拥有丰富的中医知识库-
中医病历书写中包含中医诊断和西医诊断的内容，因此，在中医电子病历信息管理系统中应同时包含中医和西医的诊断名词库，以便为中医工作者提供极大的便利。基于结构化模板的中医电子病历系统充分集成了临床工作中所需要的各类辅助系统，内置了丰富的中医临床医学知识库，支持《中医病症分类与代码》等国家标准录入，并同时能够满足临床描述的准确性要求。系统中提供大量丰富的中西医疾病分类编码、中西医临床知识库，完全满足中医医院电子病历的各项要求。
系统满足以下相关标准规范：《病历书写基本规范》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、国家中医药管理局中医病案质量监测数据标准、国际疾病分类ICD-10、《疾病和有关问题的国际统计分类》、国际疾病分类- 手术操作编码（ICD-9CM-3）、中医病分类与代码（TCD编码）（GB/ T15657）、中医疾病病症规则分类编码的方法（GB/ T15657 1995）。
-更全面的数据采集内容-
中医电子病历除采集西医规范中的内容外，通常还需要记录患者的脉诊、舌诊、面诊等诸多内容。医生在为患者录入病程时，不必一个一个地输入汉字，可通过点击事先维护好的脉诊两个字，系统就会自动弹出脉诊相关的中医描述，进行智能选择录入。智能选择录入不仅有效缩短医生书写病程时间，而且保证中医术语运用的更加规范。在非特异性指标上与西医病历有很大差异。
-中医特有的临床数据处理-
系统中针对中医临床诊疗过程，设计了若干中医特色功能，如节气自动计算、舌象存储等。我们都知道在中医学中，我国传统节令的二十四节气与中医学有着极为密切的联系，二十四节气周而复始的阴阳变化将会引起人体相应节律性的改变，与人体生理病理和诊治用药有着密切关系，从而掌握疾病的发病规律。
在中医院中，临床医生以往都是通过查阅农历日期计算节气。为此，在我院实施建设的电子病历中，通过HIS接口传过来的入院时间，自动计算患者的发病时节，转为农历二十四节气气候与医学更为紧密地结合起来，对症用药，辅助患者中医特色的治疗。
-中医特色模板编辑-
针对中医科研需要，系统内置了大量科研病历模板及中医模板编辑工具，提供全院各专科病历模板的支持和识别，可以根据患者四诊要点、性别、年龄段、病种等要求来规范病历的输入内容。分中西医诊断，诊断名称支持西医ICD-10标准方式录入，也支持中医证侯记录。可以方便快速定制中医科研病历模板，实现高效率完成医疗信息记录。
综上所述，中医电子病历不仅要具备一般病历系统的所有功能外，更要体现中医优势特色，因此已经成为中医现代化研究的重要途径和工具。
以上内容来源：e医疗2015年7月刊
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